Krankenhäuser dürfen wesentliche Leistungen wie OP's nicht auslagern

veröffentlicht am 04.05.2022 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Operation(c) CC0 - Pixabay

Lagert ein Krankenhaus wesentliche Leistungen seines Versorgungsauftrags regelmäßig und planvoll auf Dritte aus, sind die Krankenkassen nicht verpflichtet, die entstehenden Behandlungskosten zu vergüten. So urteilte das Bundessozialgericht (BSG) im April 2022.

Dem Urteil lag die Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse im Streit um die Vergütung einer Krankenhausbehandlung zugrunde. Laut Krankenhausplan des Landes Baden-Württemberg verfügte das klagende Krankenhaus unter anderem über eine Fachabteilung für Strahlentherapie. Diese Abteilung hatte das Krankenhaus allerdings aus Kostengründen geschlossen und strahlentherapeutische Leistungen seit Jahren durch eine ambulante Strahlentherapiepraxis in der Nähe erbringen lassen.

Ambulante Behandlung während Krankenhausaufenthalt

Im Oktober 2010 wurde eine bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patientin stationär behandelt, die an Brustkrebs erkrankt war. Während des stationären Krankenhausaufenthalts wurde die zuvor schon ambulant durchgeführte Bestrahlung in der Strahlentherapiepraxis fortgesetzt. Für diese Behandlung zahlte das Krankenhaus auf Grundlage eines Kooperationsvertrages rund 1.600 Euro an die Strahlentherapiepraxis. Als Vergütung für die gesamte Behandlung stellte das Krankenhaus der Krankenkasse anschließend einen Betrag von über 7.400 Euro in Rechnung – darin enthalten war unter anderem auch die Vergütung für die strahlentherapeutischen Leistungen.

Diesen Anteil der Krankenhausvergütung wollte die Krankenkasse nicht übernehmen und verweigerte diesbezüglich die Zahlung. Der von ihr beauftragte Medizinische Dienst der Krankenversicherung war der Auffassung, die während einer stationären Krankenhausbehandlung erbrachten ambulanten Leistungen könnten nicht abgerechnet werden. Daraufhin erhob das Krankenhaus Klage.

Kernleistungen nicht auf Dritte übertragbar

Anders als die ersten beiden Instanzen hat das Bundessozialgericht die Klage des Krankenhauses abgewiesen und entschieden, dass dem Krankenhaus insoweit keine Vergütung zusteht.

Zwar könnten Krankenhäuser auch Leistungen Dritter abrechnen, die durch von ihnen veranlasste Behandlungen entstanden seien, so das BSG. Allerdings sei es von Gesetzes wegen (§ 2 Abs. 2 S. 2 Nr. 2 Krankenhausentgeltgesetz – KHEntgG) nicht zulässig, dass ein Krankenhaus wesentliche der von seinem Versorgungsauftrag umfassten Leistungen regelmäßig und planvoll auf Dritte auslagert, die nicht in seine Organisation eingegliedert sind.

Krankenhausplan entscheidend

Für die im Versorgungsauftrag ausgewiesene Bereiche (etwa Fachabteilungen) müsse das Krankenhaus die räumliche, apparative und personelle Ausstattung zur Erbringung der wesentlichen Leistungen selbst vorhalten. Als „wesentlich“ versteht das BSG dabei – mit Ausnahme unterstützender und ergänzender Leistungen, wie etwa Laboruntersuchungen – alle Leistungen, die in der jeweiligen Fachabteilung regelmäßig notwendig sind.

Für ein Krankenhaus mit einem Versorgungsauftrag für Strahlentherapie seien Bestrahlungen solche wesentlichen Leistungen, urteilten die Richter. Das Krankenhaus wäre folglich verpflichtet gewesen, die strahlentherapeutischen Leistungen selbst zu erbringen.

 

[Az.: B 1 KR 15/21 R]