Krankenhausbehandlung

Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme erforderlich ist und das therapeutische Ziel nicht durch teilstationäre, vor-/nachstationäre oder ambulante Behandlung sowie häusliche Krankenpflege erreicht werden kann. (§ 39 SGB V)

Die Krankenhausbehandlung umfasst alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Erkrankung notwendig sind insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Arznei- und Hilfsmittel, Heilmittel, Unterkunft und Verpflegung. Außerdem ist bei Kindern unter bestimmten Voraussetzungen eine medizinisch notwendige Begleitperson möglich.

Nach ärztlicher Verordnung und Prüfung übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Krankenhausbehandlung, sofern sie medizinisch notwendig ist und das Krankenhaus vertragsmäßig zugelassen ist. Das Krankenhaus selbst prüft bei Aufnahme, ob die stationäre Behandlung gerechtfertigt ist und ob ggf. weniger aufwändige Versorgungsformen möglich sind. Krankenhäuser sind verpflichtet, ein Entlassmanagement gemäß § 39 Abs. 1a SGB V durchzuführen, um eine nahtlose Anschlussversorgung zu gewährleisten. Dabei können vorübergehend Arznei-, Heil-, Verband- und Hilfsmittel verordnet und Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ausgestellt werden (max. 7 Tage). Darüber hinaus besteht ein Anspruch auf Übergangspflege im Krankenhaus (§ 39e SGB V) für bis zu zehn Tage, wenn unmittelbar nach der stationären Behandlung eine anschließende häusliche Versorgung oder Kurzzeitpflege nur unter erheblichem Aufwand möglich wäre. 

Die Krankenhausbehandlung umfasst alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für Ihre medizinische Versorgung im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung, Krankenpflege, Versorgung mit Arzneimitteln, Heilmitteln sowie Hilfsmitteln (wie beispielsweise einem Rollstuhl), Unterkunft und Verpflegung. Zudem umfasst der Anspruch der gesetzlichen Krankenversicherung auch die medizinisch notwendige Aufnahme von Begleitpersonen bei der stationären Behandlung von Kindern.

Versicherte, die mindestens 18 Jahre alt sind, leisten eine Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, für maximal 28 Kalendertage pro Kalenderjahr. Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sind von dieser Zuzahlung befreit.

Die Zuzahlung entfällt in folgenden Fällen:

• bei vor-, nach- oder teilstationären Behandlungen
• bei stationärer Entbindung
• wenn ein Unfallversicherungsträger zuständig ist
• wenn die Zuzahlungen die Belastungsgrenze überschreiten (§ 62 SGB V)

Aufnahme- und Entlassungstag werden jeweils als volle Tage gezählt. Zuzahlungen für anschließende Rehabilitationsmaßnahmen oder Kuraufenthalte (die vertraglich zum Krankenhausfall gehören) werden auf die 28-Tage-Grenze angerechnet. 

Je nach Bedarf und medizinischer Indikation kann die Behandlung erfolgen als:

• Vollstationär: Patient wird über Nacht aufgenommen und rund um die Uhr betreut
• Teilstationär / tagesstationär: Behandlung an bestimmten Tagen ohne Übernachtung
• Vorstationär: vorbereitende Untersuchungen oder Maßnahmen vor dem eigentlichen stationären Aufenthalt
• Nachstationär: Anschlussbehandlung zur Sicherung des Behandlungserfolges
• Ambulant im Krankenhaus: etwa ambulante Operationen, bei denen keine Aufnahme über Nacht nötig ist

Diese Varianten sind auch gesetzlich in § 39 SGB V genannt. 

Versicherte sollten mit dem behandelnden Arzt die Auswahl eines geeigneten Krankenhauses besprechen. Weicht der Patient ohne medizinisch zwingenden Grund von der ärztlichen Einweisung zu einem anderen Krankenhaus ab, kann die Krankenkasse Mehrkosten verlangen, demnach die Differenz zwischen dem üblichen Behandlungspreis und dem von ihm gewünschten Haus. Wahlleistungen (z. B. Einzelzimmer, Chefarztbehandlung) sind grundsätzlich nicht von der GKV gedeckt und müssen privat getragen werden.

>> Weitere Informationen und näheres zur Behandlung im Krankenhaus bestimmt die Krankenhauseinweisungs-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA).