Mitwirkungspflicht

Aus der Zugehörigkeit zur Sozialversicherung ergeben sich für Versicherte und Leistungsberechtigte neben Rechten auch gesetzliche Pflichten. Dazu gehören insbesondere Mitwirkungs-, Auskunfts- und Mitteilungspflichten.

Für die gesetzliche Krankenversicherung sind dabei vor allem die allgemeinen Vorschriften des Ersten Buches Sozialgesetzbuch (SGB I) sowie die besonderen Regelungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) relevant.

Rechtsgrundlagen der Mitwirkungspflicht

Sozialleistungsträger müssen den Sachverhalt grundsätzlich von Amts wegen ermitteln. Dieser Untersuchungsgrundsatz ist in § 20 SGB X geregelt. Die Behörde bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen und muss dabei auch die für die betroffene Person günstigen Umstände berücksichtigen.

Gleichzeitig sind Antragsteller und Leistungsberechtigte verpflichtet, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken. Die allgemeinen Mitwirkungspflichten sind in den §§ 60 bis 67 SGB I geregelt. Sie gelten grundsätzlich für die verschiedenen Bereiche der Sozialversicherung, soweit die jeweiligen Vorschriften anwendbar sind.

Für Versicherte und Personen, die als Versicherte in Betracht kommen, enthält außerdem § 206 SGB V besondere Auskunfts- und Mitteilungspflichten gegenüber der Krankenkasse. Diese Vorschrift betrifft insbesondere die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht sowie die Durchführung der Aufgaben der Krankenkasse.

Angabe von Tatsachen

Nach § 60 SGB I müssen Personen, die Sozialleistungen beantragen oder erhalten, alle für die Leistung erheblichen Tatsachen angeben. Außerdem müssen Änderungen in den für die Leistung erheblichen Verhältnissen unverzüglich mitgeteilt werden. Auf Verlangen sind Beweisurkunden vorzulegen oder deren Vorlage zu ermöglichen.

Für die gesetzliche Krankenversicherung gilt daneben § 206 SGB V. Danach müssen Versicherte oder Personen, die als Versicherte in Betracht kommen, der Krankenkasse auf Verlangen unverzüglich Auskunft über Tatsachen erteilen, die für die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht oder für die Durchführung gesetzlich übertragener Aufgaben erforderlich sind.

Auskunftspflicht

Eine Auskunftspflicht gegenüber der Krankenkasse besteht nicht pauschal für sämtliche persönlichen oder gesundheitlichen Umstände. Entscheidend ist vielmehr, ob die verlangte Auskunft für die gesetzliche Aufgabe der Krankenkasse erforderlich ist.

§ 206 Abs. 1 SGB V verpflichtet Versicherte beziehungsweise Personen, die als Versicherte in Betracht kommen, auf Verlangen über die für die Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflicht und für die Durchführung der Aufgaben der Krankenkasse erforderlichen Tatsachen Auskunft zu geben. Die Vorschrift enthält dabei einen ausdrücklichen Vorbehalt für Personen, die bereits nach § 28o SGB IV auskunftspflichtig sind.

Mitteilungspflicht

Eine Mitteilungspflicht besteht insbesondere dann, wenn sich für die Versicherung oder Beitragspflicht relevante Verhältnisse ändern und die Änderung nicht bereits durch einen gesetzlich zur Meldung verpflichteten Dritten an die Krankenkasse übermittelt wird.

§ 206 Abs. 1 Nr. 2 SGB V verpflichtet Versicherte beziehungsweise Personen, die als Versicherte in Betracht kommen, dazu, solche Änderungen unverzüglich mitzuteilen. Das kann beispielsweise Änderungen betreffen, die für die Versicherungs- oder Beitragspflicht relevant sind.

Darüber hinaus können sich Mitteilungspflichten unmittelbar aus § 60 SGB I ergeben, wenn eine Person Sozialleistungen beantragt oder erhält. Danach sind Änderungen der für die Leistung erheblichen Verhältnisse ebenfalls unverzüglich mitzuteilen.

Vorlage von Unterlagen und Beweismitteln

Nach § 60 SGB I müssen Leistungsberechtigte Beweismittel bezeichnen und auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers Beweisurkunden vorlegen oder ihrer Vorlage zustimmen.

Die Behörde beziehungsweise der Sozialleistungsträger entscheidet nach § 21 SGB X, welche Beweismittel zur Aufklärung des Sachverhalts erforderlich sind. Als Beweismittel kommen unter anderem Auskünfte, schriftliche oder elektronische Äußerungen, Urkunden und Akten sowie der Augenschein in Betracht. Die Beteiligten sollen bei der Ermittlung des Sachverhalts mitwirken. Eine weitergehende Pflicht, insbesondere zum persönlichen Erscheinen oder zur Aussage, besteht jedoch nur, wenn sie gesetzlich besonders vorgesehen ist.

Für die gesetzliche Krankenversicherung enthält § 206 SGB V zusätzlich eine ausdrückliche Pflicht, auf Verlangen die Unterlagen vorzulegen, aus denen die maßgeblichen Tatsachen oder Änderungen der Verhältnisse hervorgehen.

Weitere Mitwirkungspflichten

Die §§ 61 bis 64 SGB I sehen unter bestimmten Voraussetzungen weitere Mitwirkungspflichten vor.

Dazu gehören insbesondere:

Persönliches Erscheinen: Wer Sozialleistungen beantragt oder erhält, soll auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers persönlich erscheinen, soweit dies für die Entscheidung erforderlich und gesetzlich vorgesehen ist (§ 61 SGB I).

Ärztliche oder psychologische Untersuchungen: Nach § 62 SGB I soll sich die betroffene Person auf Verlangen des zuständigen Leistungsträgers ärztlichen oder psychologischen Untersuchungsmaßnahmen unterziehen, soweit diese für die Entscheidung über die Leistung erforderlich sind.

Heilbehandlung: Nach § 63 SGB I soll sich eine Person, die wegen Krankheit oder Behinderung Sozialleistungen beantragt oder erhält, auf Verlangen einer Heilbehandlung unterziehen, wenn dadurch voraussichtlich eine Verbesserung des Gesundheitszustands oder die Verhinderung einer Verschlechterung erreicht werden kann.

Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben: § 64 SGB I enthält unter bestimmten Voraussetzungen eine entsprechende Mitwirkungspflicht bei Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben.

Diese Vorschriften betreffen jedoch nicht automatisch jeden Versicherten allein aufgrund seiner Mitgliedschaft in einer Krankenkasse. Sie knüpfen grundsätzlich daran an, dass jemand eine entsprechende Sozialleistung beantragt oder erhält und die gesetzlichen Voraussetzungen für die jeweilige Mitwirkung vorliegen.

Grenzen der Mitwirkungspflicht

Die Mitwirkungspflichten sind nicht unbegrenzt. § 65 SGB I legt ausdrücklich fest, wann eine Mitwirkung nicht verlangt werden kann.

Eine Mitwirkungspflicht besteht insbesondere nicht, wenn

• die Mitwirkung nicht in einem angemessenen Verhältnis zur beanspruchten Sozialleistung oder ihrer Erstattung steht
• die Mitwirkung der betroffenen Person aus einem wichtigen Grund nicht zugemutet werden kann oder
• sich der Leistungsträger die erforderlichen Kenntnisse mit einem geringeren Aufwand selbst beschaffen kann.

Für ärztliche Untersuchungen und Behandlungen enthält § 65 SGB I zusätzliche Grenzen. Untersuchungen oder Behandlungen können abgelehnt werden, wenn im Einzelfall ein Schaden für Leben oder Gesundheit nicht mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden kann, wenn sie mit erheblichen Schmerzen verbunden sind oder einen erheblichen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten.

Darüber hinaus können Angaben verweigert werden, wenn sich die betroffene Person oder eine ihr nahestehende Person dadurch der Gefahr einer strafrechtlichen oder ordnungswidrigkeitenrechtlichen Verfolgung aussetzen würde (§ 65 Abs. 3 SGB I).

Folgen fehlender Mitwirkung

Die gesetzlichen Mitwirkungspflichten sind rechtlich verbindlich. Eine fehlende Mitwirkung kann deshalb unter den Voraussetzungen des § 66 SGB I erhebliche Folgen haben.

Erfüllt eine Person ihre Mitwirkungspflichten beispielsweise nach § 60 Abs. 1 oder den §§ 61 und 62 SGB I nicht und wird dadurch die Aufklärung des Sachverhalts erheblich erschwert, kann der Leistungsträger die beantragte oder bereits gewährte Sozialleistung ganz oder teilweise versagen oder entziehen, soweit die Leistungsvoraussetzungen nicht nachgewiesen sind.

Eine solche Entscheidung darf jedoch nicht ohne Weiteres getroffen werden. Nach § 66 Abs. 3 SGB I muss die betroffene Person zuvor schriftlich auf die mögliche Rechtsfolge hingewiesen worden sein. Außerdem muss eine angemessene Frist zur Nachholung der Mitwirkung gesetzt worden sein. Erst wenn diese Frist erfolglos verstreicht, kommt eine Versagung oder Entziehung wegen fehlender Mitwirkung in Betracht.

Wichtig ist zudem: Die Versagung oder Entziehung erfolgt nicht automatisch allein deshalb, weil eine angeforderte Unterlage nicht eingereicht wurde. Die gesetzlichen Voraussetzungen des § 66 SGB I müssen im konkreten Fall erfüllt sein. Insbesondere muss die fehlende Mitwirkung die Sachverhaltsaufklärung erheblich erschweren beziehungsweise die weiteren Voraussetzungen der Vorschrift müssen vorliegen.

Nachholung der Mitwirkung

Eine versagte oder entzogene Sozialleistung kann unter bestimmten Voraussetzungen nachträglich erbracht werden. Nach § 67 SGB I kann der Leistungsträger die Leistung ganz oder teilweise nachträglich erbringen, wenn die Mitwirkung nachgeholt wird und die Voraussetzungen für die Leistung vorliegen.

Wichtig für gesetzlich Versicherte

Die Mitwirkungspflicht bedeutet nicht, dass Versicherte ihrer Krankenkasse jede persönliche oder gesundheitliche Information unaufgefordert mitteilen müssen. Maßgeblich ist vielmehr die jeweilige gesetzliche Grundlage.

Für Leistungsbezieher gelten insbesondere die §§ 60 bis 67 SGB I. Für Versicherte und Personen, die als Versicherte in Betracht kommen, sind bei Fragen zur Versicherung und Beitragspflicht insbesondere die besonderen Regelungen des § 206 SGB V zu beachten. Die Krankenkasse darf Auskünfte und Unterlagen nicht losgelöst von ihrer gesetzlichen Aufgabe verlangen; entscheidend ist, ob die betreffenden Informationen für die gesetzlich übertragene Aufgabe erforderlich sind.