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Mitwirkungspflicht

Aus der Mitgliedschaft in der Sozialversicherung ergeben sich für Versicherte nicht nur bestimmte Rechte hinsichtlich Krankheit, Arbeitsunfähigkeit oder Renten. Gleichzeitig müssen auch Pflichten erfüllt werden, eine davon ist die Mitwirkungspflicht.

Rechtsgrundlage der Mitwirkungspflicht

Die Leistungsträger der Sozialversicherung, unter anderem die gesetzlichen Krankenkassen, Rentenversicherungen und Berufsgenossenschaften, sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Die Organe, beispielsweise einzelne Krankenkassen oder Rentenversicherungsträger, haben rechtlich gesehen den Status einer Behörde. Und Behörden sind laut Amtsermittlungsgrundsatz dazu verpflichtet den betreffenden Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Festgeschrieben ist dieser Untersuchungsgrundsatz in § 20 SGB X. Für Leistungsberechtigte in der Sozialversicherung ergeben sich daraus verschiedene Mitwirkungspflichten, die in §§ 60 bis 67 SGB I festgeschrieben sind. Sie betreffen alle Sozialleistungen und müssen auch hinsichtlich der Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung gewahrt werden. Im Folgenden werden die Mitwirkungspflichten hinsichtlich der gesetzlichen Krankenversicherung oder verwandten Themen erläutert. Pflichten beispielsweise in der Arbeitslosenversicherung sind gesondert zu recherchieren.

Angabe von Tatsachen

In § 60 SGB I steht geschrieben, dass Leistungsberechtigte, die Sozialleistungen beantragen oder erhalten, alle Tatsachen wahrheitsgemäß und vollständig angegeben müssen, die für die Leistung erheblich sind. Darüber hinaus steht in § 206 SGB V geschrieben das Änderungen von Verhältnissen, beispielsweise bei Umzug oder Änderung der Einkommensverhältnisse, der Krankenkasse unverzüglich mitzuteilen. Zudem müssen Versicherte ihrer Krankenkasse sämtliche Beweismittel benennen und auf Verlangen vorlegen.

Auskunftspflicht

Leistungsberechtigte in der gesetzlichen Krankenversicherung sind ausschließlich auf Verlangen der Krankenkasse zu Auskünften verpflichtet. Fordert die Krankenkasse bestimmte Auskünfte ein, müssen Versicherte oder potenzielle Versicherte die Fragen der Kasse beantworten und von sich aus Auskünfte erteilen, die Einfluss auf ein Versicherungsverhältnis haben könnten.

Mitteilungspflicht

Außerdem sind Leistungsberechtigte in der gesetzlichen Krankenversicherung verpflichtet von sich aus Änderungen von Verhältnissen der Krankenkasse mitzuteilen, die beispielsweise eine neue Anschrift. Die Mitteilungspflicht greift nicht, wenn erforderliche Tatsachen von meldepflichtigen Dritten (Beispiel Arbeitgeber) gemeldet werden.

Vorlagepflicht

Über die Vorlage erforderlicher Beweismittel hat die Krankenkasse nach pflichtgemäßen Ermessen zu entscheiden (§21 SGB X). Als Beweismittel sind im zehnten Sozialgesetzbuch neben (elektronischer) Auskünfte jeder Art auch die Anhörung Beteiligter oder deren schriftlicher Äußerung, Urkunden, Akten und augenscheinliches Begutachten geführt.

Weitere Pflichten

Nach § 61 bis 63 SGB I sind Leistungsberechtigte, die Sozialleistungen beantragen oder erhalten dazu verpflichtet

  • auf Verlangen der Krankenkasse oder eines anderen Sozialversicherungsträgers persönlich zu erscheinen, beispielsweise um den Antrag mündlich zu erörtern (§ 61)
  • sich auf Verlangen der Krankenkasse ärztlichen und psychologischen Behandlungsmaßnahmen zu unterziehen (§ 62)
  • sich bei Krankheit oder Behinderung einer Heilbehandlung zu unterziehen, wenn eine Verbesserung des Gesundheitszustandes, bzw. die Verhinderung einer Verschlechterung dadurch zu erwarten ist (§ 63)

Grenzen der Mitwirkungspflicht

Die Grenzen der Mitwirkungspflicht stehen in § 65 SGB I geschrieben. Von besonderer Wichtigkeit ist der erste Absatz, der besagt, dass Mitwirkungspflichten nicht bestehen, wenn ihre Erfüllung nicht in einem angemessenen Verhältnis zur beantragten oder gegenwärtig ausgezahlten Sozialleistung steht. Die Angemessenheit ist individuell zu bewerten. Außerdem besteht keine Mitwirkungspflicht, wenn diese nicht zumutbar oder wenn es für die Krankenkasse einfacher ist, sich bestimmte Kenntnisse oder Dokumente selber zu beschaffen. Außerdem müssen Handlungen oder Untersuchungen nicht in Anspruch genommen werden, bei denen ein Schaden für Leben und Gesundheit nicht ausgeschlossen werden kann, die mit Schmerzen verbunden sind oder einen Eingriff in die körperliche Unversehrtheit bedeuten.

Folgen fehlender Mitwirkungspflicht

Bei den oben beschriebenen Pflichten handelt sich nicht um Pflichten im rechtlichen Sinn, sondern um Obliegenheiten. So können Versicherte nicht zur Mitwirkung gezwungen werden, aber müssen im Falle einer Verweigerung mit negativen Konsequenzen rechnen. Nach § 66 ergeben sich daraus in erster Linie finanzielle Konsequenzen, da die Krankenkassen als Leistungsträger Leistungen so lange kürzen oder vollständig einbehalten kann, bis die Mitwirkungspflicht nachgeholt wurde. Allerdings darf dies nur dann geschehen, wenn die Leistungsberechtigten auf diese Möglichkeit schriftlich hingewiesen wurden und eine von der Krankenkasse gesetzte Frist zur Mitwirkung nicht eingehalten wurde. Wurde die Mitwirkung nachgeholt, kann die Krankenkasse die versagte oder entzogene Leistung nachträglich ganz oder teilweise erbringen.

 

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