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Mitwirkungspflicht

Im Sozialleistungsrecht gilt grundsätzlich der Amtsermittlungsgrundsatz, auch Untersuchungsgrundsatz genannt. Hiernach ist der jeweilige Sozialleistungsträger verpflichtet, den betreffenden Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln. Die Hilfe des Versicherten ist hierbei meist unerlässlich, weshalb in §§ 60 bis 67 SGB I verschiedene Mitwirkungspflichten des Versicherten geregelt sind. Diese Vorschriften finden allgemein auf alle Sozialleistungen Anwendung und somit ebenfalls auf Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV).

Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflichten

Wer medizinische Leistungen beantragt oder erh√§lt, ist nach ¬ß 60 Abs. 1 Satz 1 SGB I dazu verpflichtet, alle f√ľr die Leistung relevanten Tatsachen anzugeben. √Ąnderungen solcher Verh√§ltnisse, die f√ľr die Leistung erheblich sind, beispielsweise Einkommensverh√§ltnisse, sind unverz√ľglich, also ohne schuldhaftes Z√∂gern, der Krankenkasse mitzuteilen. Zudem m√ľssen Versicherte ihrer Krankenkasse Beweismittel benennen und zur Verf√ľgung stellen.
Eine spezielle Ausprägung dieses Grundsatzes findet sich in § 206 SGB V, der die Mitwirkungspflicht der Versicherten bei der Feststellung der Versicherungs- und Beitragspflichten normiert.

Sozialleistungstr√§ger k√∂nnen von Versicherten auch das pers√∂nliche Erscheinen zwecks m√ľndlicher Kl√§rung von Antr√§gen oder zur Vornahme anderer entscheidungserheblicher Ma√ünahmen verlangen, ¬ß 61 SGB I.

Grenzen der Mitwirkungspflicht

Daneben k√∂nnen die Tr√§ger sozialer Leistungen ihre Versicherten auch zur Teilnahme an √§rztlichen oder psychologischen Untersuchungen sowie an Heilbehandlungen verpflichten, sofern und soweit dies f√ľr eine Entscheidung √ľber eine Leistung erforderlich ist bzw. eine Besserung des Gesundheitszustandes verspricht. Diese Mitwirkungspflicht der Versicherten besteht allerdings nicht uneingeschr√§nkt, denn ¬ß 65 SGB I setzt klare Grenzen:

  • Die Mitwirkung des Versicherten muss zu der in Anspruch genommenen Sozialleistung bzw. deren Erstattung in einem angemessenen Verh√§ltnis stehen.
  • Weiterhin muss die Erf√ľllung der Mitwirkungspflicht dem Versicherten zugemutet werden k√∂nnen. Kann die Krankenkasse die erforderlichen Kenntnisse mit weniger Aufwand beschaffen, als der Versicherte (Amtsermittlungsgrundsatz), besteht die Mitwirkungspflicht ebenfalls nicht.
  • Krankheiten oder Untersuchen, die mit besonderen Schmerzen verbunden sind, zu Sch√§digungen der Gesundheit f√ľhren k√∂nnen oder einen erheblichen Eingriff in die k√∂rperliche Unversehrtheit verbunden sind, k√∂nnen von dem Versicherten abgelehnt werden, ohne dass er seine Pflicht zur Mitwirkung verletzt.

Kein Zwang, aber mögliche sozialrechtliche Folgen

Bei den ‚ÄěMitwirkungspflichten‚Äú aus ¬ß¬ß 60 ff. SGB I handelt es sich nicht um Pflichten im rechtlichen Sinn, sondern um Obliegenheiten. Mithin kann der Versicherte zwar nicht zur Mitwirkung gezwungen werden, er muss jedoch die negativen Konsequenzen tragen.
Im Fall der fehlenden Mitwirkung kann die Krankenkasse die jeweilige Leistung ohne weitere Ermittlungen bis zur Nachholung der Mitwirkung ganz oder teilweise einstellen (§ 66 SGB I). Zuvor muss die Krankenkasse dem Versicherten eine Frist zur Mitwirkung einräumen und auf die möglichen Folgen des Untätigbleibens hinweisen.

Wurde die Mitwirkung nachgeholt, kann die Krankenkasse die versagte oder entzogene Leistung nachträglich ganz oder teilweise erbringen

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