Heilmittel (Bäder, Massagen)

Unter Heilmitteln versteht man ärztlich verordnete medizinische Leistungen, die persönlich durch geeignete Therapeuten erbracht werden. Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) haben Anspruch auf solche Heilmittel, soweit sie medizinisch notwendig sind. Die gesetzliche Grundlage dafür ist § 34 SGB V. Der Patient erhält bei Verordnung (Rezept) Zugang zu Therapie beim zugelassenen Heilmittelerbringer.

Die Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) unterscheidet mehrere Bereiche, die durch den Heilmittelkatalog präzisiert werden.

Zu den Heilmitteln gehören

• Physiotherapie (z. B. Massagen, Krankengymnastik, Bäder, Thermotherapie),
• Podologie (medizinische Fußpflege),
• Ergotherapie (z.B. Hirnleistungstraining, neuropsychologisch orientierte Behandlung),
• Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie (Logopädie) und
• Ernährungstherapie.

Der Heilmittelkatalog legt fest, welche Maßnahmen in welchen Mengen und bei welchen Diagnosen verordnungsfähig sind. 

Die Anzahl der verordneten Therapieeinheiten richtet sich nach der Art und Schwere der Erkrankung, der vorhandenen Funktionseinschränkung und den Vorgaben der Heilmittel-Richtlinie.

In der Regel muss mit der Behandlung innerhalb von 28 Kalendertagen nach Ausstellung der Verordnung begonnen werden.

Eine Unterbrechung von mehr als 14 Kalendertagen ist grundsätzlich nicht zulässig außer in begründeten Ausnahmefällen. (Dieser Zeitraum gilt nicht für alle Bereiche, z. B. nicht bei Podologie und Ernährungstherapie)

Es gibt eine Diagnoseliste zu langfristigem Heilmittelbedarf (Anlage 2 der Heilmittel-Richtlinie). Für Diagnosen, die dort gelistet sind, kann ein längerer bzw. andauernder Verordnungsbedarf genehmigt werden.

Neu ab dem 1. Juli 2025: Die Diagnoseliste wurde beispielsweise um die Erkrankung „Periodische Lähmung“ (ICD G72.3) erweitert, was für Betroffene Vorteile bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen bringen kann.

Der G-BA hat Anfang 2025 auch Anpassungen an den Fernbehandlungsregelungen sowie Klarstellungen in der Heilmittel-Richtlinie beschlossen. Diese Änderungen treten größtenteils ab 1. Juli 2025 in Kraft. 

Seit der Reform gelten bundesweit einheitliche Preise für Heilmittel. Die Preislisten werden vom GKV-Spitzenverband bzw. über vertragliche Vereinbarungen veröffentlicht.

Ab dem 1. Juli 2025 steigen die gesetzlichen Zuzahlungsbeträge für bestimmte Heilmittel nach neuen Vergütungsvereinbarungen. Beispielsweise:

• GOP 30400 (Massagetherapie): 2,11 € (vorher 2,03 €)
• Krankengymnastik (Einzelbehandlung): 2,89 € (vorher 2,78 €). Diese Ziffern betreffen die Vergütungen bzw. Abrechnungsbeträge, nicht die Zuzahlungssätze selbst.

Voraussetzung für die Kostenübernahme

Damit die Krankenkasse die Kosten übernimmt, müssen folgende Bedingungen erfüllt sein:

• Ärztliche Verordnung - Nur verordnete Heilmittel können zu Lasten der GKV abgerechnet werden. 
• Therapeutische Eignung - Das Heilmittel muss geeignet sein, die Krankheit zu behandeln, zu lindern oder Komplikationen zu vermeiden. 
• Indikationsbezug - Die Verordnung muss sich auf eine erkannte Diagnose beziehen; die Verordnungsmenge muss wirtschaftlich und notwendig sein. 
• Langfristiger Heilmittelbedarf - Für chronische oder wiederkehrende Erkrankungen kann über die Diagnoseliste ein langfristiger Bedarf genehmigt werden, sofern der behandelnde Arzt und die Kasse zustimmen.

Darüber hinaus sind bestimmte Heilmethoden ausdrücklich im Heilmittelkatalog nicht verordnungsfähig, weil ihr therapeutischer Nutzen (noch) nicht anerkannt ist, etwa Fußreflexzonenmassage, Musik- und Tanztherapie oder Magnetfeldtherapie (ohne besondere Indikation) 

Die exakten Genehmigungsvoraussetzungen erhalten Sie durch Ihre Krankenkasse und finden Sie in der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses.

Ein wichtiger Bestandteil der Heilmittel-Richtlinien ist der Heilmittelkatalog. Innerhalb dessen werden einzelne Erkrankungsbilder den entsprechenden Heilmitteln zugeordnet, die verordnet werden können.

Zuzahlung bei Heilmitteln

Patienten ab dem vollendeten 18. Lebensjahr müssen eine Zuzahlung leisten.

Die Zuzahlung beträgt 10 % der Kosten des Heilmittels plus 10 € je Verordnung (unabhängig von der Zahl der Anwendungen auf dem Rezept).

Wenn auf einem Rezept mehrere Heilmittel verordnet sind (z. B. Massage + Wärmetherapie), gilt: 10 € pro Verordnung insgesamt, nicht pro Teilmaßnahme.

Kinder und Jugendliche bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres sind in der Regel zuzahlungsfrei bei Heilmitteln.

Es gelten die allgemeinen Regeln zur Belastungsgrenze: Wenn Ihre Gesamtsumme aller Zuzahlungen im Kalenderjahr die festgelegte Grenze überschreitet, sind Sie von weiteren Zuzahlungen befreit. 

Die Heilmittel-Richtlinie wurde vom Gemeinsamen-Bundesausschuss (G-BA) grundlegend überarbeitet. Diese neuen Vorgaben gelten seit dem 1. Januar 2021.

Seit diesem Zeitpunkt ersetzt das neue Verordnungsformular 13 die ehemaligen Formulare 13, 14 und 18.

Neben dem neuen Formular wurden weitere Änderungen vorgenommen. Der Heilmittelkatalog wurde übersichtlicher gestaltet. Es wurden Diagnosegruppen, vor allem im Bereich der Physiotherapie, zusammengefasst. Innerhalb dieser Gruppen wird nicht mehr zwischen lang-, mittel- und kurzfristigen Behandlungsbedarf unterschieden.

Zudem verlängert sich die Gültigkeitsdauer der Verordnung von vormals 14 auf 28 Tage. Zusätzlich können Ärzte nun Verordnungen als dringlich markieren.

Seit Januar 2021 können nun auch psychologische Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten eine Ergotherapie verordnen. Jedoch ist dies nur möglich, wenn eine psychische Erkrankung, eine bestimmte Erkrankung des zentralen Nervensystems oder eine Entwicklungsstörung vorliegt. Hintergrund zu dieser Regelung bildet das Gesetz zur Reform der Psychotherapeutenausbildung.