Widerspruch

Der Widerspruch ist ein außergerichtlicher Rechtsbehelf, um gegen einen Verwaltungsakt vorzugehen. Er leitet das Widerspruchsverfahren ein, das entweder durch erneute Ablehnung oder Bewilligung des auslösenden Antrags beendet wird. Für Versicherte ist der Widerspruch von Bedeutung, wenn gestellte Anträge auf Leistungen, etwa auf Krankengeld oder auf Kostenübernahme für Hilfsmittel, von der Krankenkasse abgelehnt werden. 

Sobald die Ablehnung eines Antrags auf Leistung durch die Krankenkasse eingeht, kann frist- und formgerecht Widerspruch gegen den Bescheid eingelegt werden. Die Widerspruchsfrist beträgt einen Monat nach Erhalt des Ablehnungsbescheids. Häufigster Grund für einen Widerspruch gegenüber der Krankenkasse ist die Ablehnung von Anträgen auf Leistungen, etwa Anträgen auf Kostenübernahme einer Behandlung oder von Hilfsmitteln, wie etwa Rollstühlen oder Hör- und Sehhilfen. Auch gegen die Ablehnung von Krankengeld oder Kur- und Reha-Anträgen kann Widerspruch erhoben werden. Fehlt dem Bescheid eine Rechtsbehelfsbelehrung oder ist diese unvollständig beziehungsweise fehlerhaft, verlängert sich die Widerspruchsfrist auf ein Jahr (§ 66 Abs. 2 SGG). Ein per Post übermittelter Bescheid gilt am vierten Tag nach der Aufgabe zur Post als bekanntgegeben, es sei denn, er ist später zugegangen.

Dem Ablehnungsbescheid der Krankenkasse muss eine Rechtsbehelfsbelehrung beigefügt sein, die über die genaue Vorgehensweise im Falle eines Widerspruches informiert. Grundsätzlich muss der Widerspruch in Schriftform bei der Krankenkasse eingehen und als solcher erkennbar sein. Ein Widerspruch per E-Mail reicht hingegen rechtlich nicht aus, da die gesetzliche Schriftform nicht erfüllt ist und der Widerspruch per Mail keine rechtssichere Unterschrift beziehungsweise Authentifizierung bietet. Viele Krankenkassen bieten in ihren gesicherten Kundenportalen oder Apps eigene Formulare an, bei denen der Identitätsnachweis über ein Zwei-Faktor-Authentifizierungsverfahren (zum Beispiel eID / Online-Ausweisfunktion, BundID) erbracht wird. Ebenfalls zulässig ist ein Widerspruch mit Absenderbestätigung gemäß § 5 Absatz 5 des De-Mail-Gesetzes oder die Übersendung eines elektronischen Dokuments mit QES per E-Mail, sofern die Krankenkasse hierfür einen Zugang eröffnet hat.

Durch den Widerspruch drücken Betroffene aus, dass sie mit der getroffenen Entscheidung nicht einverstanden sind und erneute Prüfung ihres Anliegens fordern. Inhaltlich muss aus der Widerspruchserklärung hervorgehen, dass ein Bescheid der Krankenkasse beanstandet wird und um welchen es sich dabei handelt. Dies wird mit Nennung des Datums der Ablehnung und des zugehörigen Aktenzeichens erreicht.  
Eine Begründung des Widerspruchs ist zwar grundsätzlich nicht nötig, es ist jedoch hilfreich, eine Begründung mit Stellungnahme des Arztes bei der Krankenkasse nachzureichen, damit die Einwände berücksichtigt werden können. Dies ist besonders bei einem Widerspruch gegen die Ablehnung von Hilfsmitteln, Reha-Anträgen und Kur-Anträgen zu empfehlen. Dabei ist wichtig, dass der Arzt aussagekräftig darauf hinweist, warum das Hilfsmittel oder die Behandlung benötigt wird, oder was die gesundheitlichen Konsequenzen mangelnder Unterstützung wären. Für diese Begründung sollte sich als Zeit genommen werden.

Von Vorteil ist dabei, dass die Begründung nicht innerhalb der einmonatigen Widerspruchsfrist eingereicht werden muss. Bei zu langer Inaktivität vonseiten des Versicherten wird die Krankenkasse jedoch eine Frist bestimmen. Wenn diese Frist nicht eingehalten wird, wird der Widerspruch ohne Begründung bearbeitet. Dadurch sinkt die Aussicht auf Erfolg, da nur anhand der Aktenlage entschieden wird. Vor der Anfertigung der Begründung können Betroffene Akteneinsicht fordern, um etwa zu entscheidungsrelevanten Unterlagen Stellung nehmen zu können. Beruft sich die Krankenkasse in ihrem Bescheid auf ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK), können Versicherte dieses Gutachten des MDK ebenfalls anfordern und gegebenenfalls prüfen lassen.

Über den Erfolg des Widerspruches entscheidet ein Widerspruchsausschuss der Krankenkasse, der meistens mit Mitgliedern der Selbstverwaltung besetzt ist, die sich innerhalb der Krankenkassen für die Rechte der Versicherten einsetzen. Der Widerspruchsausschuss der Kasse prüft die vorangegangene Entscheidung unter Abwägung des Einzelfalles und revidiert diese gegebenenfalls unter den gesetzlichen oder neuen fallspezifischen Gesichtspunkten.

Aufgrund dieses Widerspruchs wird ein zweiter Bescheid der Krankenkasse erlassen, in dem die Krankenkasse die Leistung entweder per Abhilfebescheid bewilligt, oder mit einem Widerspruchsbescheid erneut ablehnt. Wenn der Widerspruch per Widerspruchsbescheid von der Kasse zurückgewiesen wird, gilt das Widerspruchsverfahren als erfolglos durchgeführt. Das erfolglose Durchführen eines Widerspruchsverfahrens ist Voraussetzung für die Klage vor dem Sozialgericht.

Im Falle einer erneuten Ablehnung kann innerhalb eines Monats vor dem Sozialgericht Klage gegen die Krankenkasse erhoben werden. Dabei ist ein Anwalt nicht vorgeschrieben, man darf sich also selbst vertreten. Grundsätzlich ist ein Rechts­beistand jedoch ratsam.

In diesem Fall kann ein Antrag auf Beratungshilfe gestellt werden, falls der Kläger die Kosten für Beratung oder Vertretung durch einen Rechtsanwalt nicht aufbringen kann. Wird von der bereitgestellten Beratung dann zu einer Klage geraten ist es möglich, Prozesskostenhilfe zu beantragen.

Da es mehrere Jahre dauern kann, bis in einem Fall vor dem Sozialgericht ein Urteil gesprochen wird, kann das Gericht in dringenden Fällen auch eine Eilentscheidung treffen. Dies geschieht, wenn dem Kläger erhebliche gesundheitliche Nachteile drohen. Wenn das Urteil schließlich zugunsten des Klägers ausfällt, kommt der Gegner, also die Krankenkasse, für die Anwalts- und Gerichtskosten aufkommen. Unterliegt der klagende Versicherte, so muss er nur seine eigenen Kosten tragen, das heißt insbesondere die Kosten für den eigenen Rechtsanwalt; im Übrigen ist das sozialgerichtliche Verfahren grundsätzlichen gerichtskostenfrei, sodass Gerichtskosten nicht getragen werden müssen.

Im ersten Schritt reichen Sie den Widerspruch fristwahrend bei der Krankenkasse ein. Dies erfolgt wahlweise schriftlich per Einschreiben oder digital über das gesicherte Kundenportal der jeweiligen Kasse. Neben den eigenen Stammdaten sowie der Versicherungsnummer müssen das genaue Aktenzeichen und das Datum des Ablehnungsbescheids angegeben werden. Um Zeit für die Ausarbeitung zu gewinnen, fügen Sie den Hinweis bei, dass eine ausführliche Begründung nachgereicht wird und zeitgleich Auskunft, Akteneinsicht sowie das Gutachten des Medizinischen Dienstes (MD) angefordert werden.

Im zweiten Schritt erarbeiten Sie die inhaltliche Begründung und fügen notwendige Nachweise bei. Dazu werten Sie das angeforderte MD-Gutachten gezielt aus und holen eine detaillierte Stellungnahme Ihres behandelnden Facharztes ein. Diese sollte konkret und medizinisch fundiert belegen, warum die beantragte Maßnahme oder das Hilfsmittel für Ihre Behandlung zwingend erforderlich ist. Anschließend reichen Sie die vollständige Begründung zusammen mit den ärztlichen Attesten fristgerecht nach.

Im dritten Schritt warten Sie die finale Entscheidung der Krankenkasse ab. Entspricht die Kasse Ihren Einwänden, erlässt sie einen Abhilfebescheid und bewilligt die geforderte Leistung. Bleibt der Widerspruchsausschuss der Krankenkasse hingegen bei der Ablehnung, stellt er einen formellen Widerspruchsbescheid zu. Gegen diesen negativen Bescheid kann innerhalb eines Monats Klage vor dem zuständigen Sozialgericht erhoben werden.

Hier finden Sie Vorlagen für Ihren Widerspruch.

• Muster für Widerspruch gegen Ablehnung von Leistung
• Muster für Widerspruch gegen Ablehnung von Kostenübernahme
• Muster für Widerspruch gegen Ablehnung von Reha-Antrag
• Muster für Widerspruch gegen Ablehnung von Antrag auf Hilfsmittel
• Muster für Widerspruch gegen Ablehnung von Kur-Antrag

Zahlreiche unabhängige Beratungsstellen geben Auskunft, ob sich ein Widerspruch lohnt oder ob eine Ablehnung rechtmäßig ist. Nützliche Adressen für solche Auskünfte sind etwa die Unabhängige Patientenberatung Deutschland oder sogenannte Versichertenälteste. Diese vermitteln zwischen den Krankenversicherungen und den Leistungsberechtigten. Außerdem bieten einige Verbraucherzentralen Beratung an, etwa rund um die Beantragung von Hilfsmitteln.