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Leistungen GKV

Ablehnung - wenn die Krankenkasse nicht zahlt

Was tun, wenn ein Antrag auf Reha, ein Hilfsmittel oder eine Kur abgelehnt wurde?
veröffentlicht am 01.08.2019 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Antrag von der Krankenkasse abgelehnt!Antrag von der Krankenkasse abgelehnt!(c) Tim Reckmann / pixelio.de
Anträge auf Kostenübernahme für Medikamente, Hilfsmittel oder Therapien können aus den verschiedensten Gründen von der Krankenkasse abgelehnt werden. Welche Möglichkeiten gibt es, trotz Ablehnungsbescheid die Kosten erstattet zu bekommen?

2019-08-01T08:36:00+00:00
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Warum kommt es zu Ablehnungen?

Immer, wenn die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherungen nicht vollständig geklärt ist, kann es passieren, dass  Anträge abgelehnt werden. Dies betrifft häufig die so freiwilligen Satzungsleistungen der Krankenkassen, aber auch diejenigen Therapien, Hilfsmittel oder Medikamente, über deren Kostenübernahme eine Einzelfallentscheidung gefällt wird.

Pflichtleistungen versus Satzungsleistungen

Bei den gesetzlichen Kassen wird zwischen gesetzlichen Leistungen, den Pflichtleistungen, und Satzungsleistungen, den sogenannten freiwilligen (Zusatz-)Leistungen, unterschieden. Während es bei den Pflichtleistungen keinerlei Ermessensspielraum für die Kassen gibt, verhält es sich bei den Satzungsleistungen anders: Jede Kasse entscheidet in Eigenregie darüber, welche freiwligen Leistungen in die Satzung aufgenommen werden. Selbstverständlich müssen auch doie Satzuungsleistungen bestimmten Qualitätsstandards genügen und dürfen nicht grundsätzlich vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) ausgeschlossen sein.

  • Satzungsleistungen nach dem GKV-Versorgungsstrukturgesetz gibt es beispielsweise in den Bereichen Hebammenleistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft, künstliche Befruchtung, Vorsorge und Reha, zahnärztliche Behandlungen oder häusliche Krankenpflege.

Weitere Informationen zum Thema „Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen“ finden Sie hier:

Einer Ablehnung der Krankenkasse vorbeugen

Die Chance auf eine Genehmigung zur Kostenübernahme für bestimmte Leistungen ist deutlich höher, wenn Versicherungsmitglieder einige Dinge beachten. Dazu gehört eine sorgfältige Vorbereitung des Antrags sowie dessen ausführliche Begründung. Dafür sollte Ihr Arzt seine Vorordnungen und Atteste aussagekräftig formulieren. Ihre Krankenkasse muss nachvollziehen können, warum eine Spezialbehandlung bzw. spezielle medizinische Hilfsmittel usw. in Ihrem Fall zwingend notwendig sind. Ist für die Kasse beispielsweise ersichtlich, dass eine Kostenübernahme für bestimmte medizinische Maßnahmen (z. B. eine Reha) nach einer schwerwiegenden Operation weitere lange Krankenhausaufenthalte voraussichtlich verhindern würde, ist die Chance auf eine sofortige Genehmigung hoch. Wichtig ist hier stets eine klare und aussagekräftige Argumentation. Hilfe können der behandelnde Arzt, Therapeut oder beispielsweise auch Apotheker bieten.

Wichtig ist auch, dass Betroffene von der Drei-Wochen-Regelung wissen: Erhalten Sie innerhalb von drei Wochen, nachdem die Kasse den Antrag erhalten hat, weder eine schriftliche Ablehnung von dieser noch eine schriftliche Begründung für eine verspätete Bearbeitung des Antrags, ist dies mit einer Genehmigung gleichzusetzen. Die Krankenversicherung ist dann zur Kostenerstattung laut Antrag verpflichtet.

Alles richtig gemacht und trotzdem abgelehnt

Natürlich sind die eben aufgeführten Tipps keine Garantie für eine Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung. (Zudem sind Ablehnungen manchmal auch gerechtfertigt.) Wenn Sie trotz korrektem Vorgehen eine Ablehnung erhalten haben, sollten Sie nicht sofort aufgeben.

Zunächst einmal können Betroffene Widerspruch bei der Krankenkasse einlegen. Ab dem Zeitpunkt des Erhalts einer schriftlichen Ablehnung ist einen Monat lang Zeit für einen Widerspruch. Dafür müssen Sie ein formloses Schreiben verfassen, der folgende Angaben enthält:

  • Bezugnahme auf den betreffenden Bescheid mit Datum und Aktenzeichen
  • kurze Begründung des Widerspruchs, die gegebenenfalls eine nochmalige ärztliche Stellungnahme beinhaltet (detaillierte Begründungen können nachgereicht werden)
  • Aufforderung, die Ablehnung aufzuheben.

Der Brief sollte per Einschreiben versendet werden. Ein telefonischer Widerspruch gilt nicht.
Die einmonatige Frist muss nur eingehalten werden, sofern der Ablehnungsbescheid Angaben zum Widerspruchsrecht enthält. Andernfalls kann der Betroffene sich ein Jahr lang Zeit lassen. (Ausschöpfen sollte man diese große Zeitspanne aber nicht unbedingt.)
Wichtig ist es außerdem, sich beim Widerspruch und gegebenenfalls weiteren Problemen Unterstützung zu suchen. Wichtige Ansprechpartner dafür sind insbesondere Sozialverbände (SoVD und VdK z. B.), die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD) sowie Verbraucherzentralen, Juristen (idealerweise mit Spezialisierung auf Sozialrecht) und verschiedene Fach- und Selbsthilfeverbände. Haben Sie mit dem Widerspruch Erfolg, muss Ihre Krankenkasse Ihnen die eventuell angefallenen Beratungskosten erstatten.
→ Übrigens haben Sie ein Recht auf die Einsicht des Gutachtens, wenn dieses vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) erstellt wurde und sich die Kasse in ihrem Ablehnungsschreiben auf dieses bezieht.

Es kann vorkommen, dass ein Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt wird, weil die Krankenkasse in dem individuellen Fall gar nicht zuständig ist. Für bestimmte Anliegen müssen sich Betroffene an andere Sozialversicherungsträger, beispielsweise an die gesetzliche Pflege- oder Rentenversicherung, wenden. In solchen Fällen sollten Sie sich vor Einlegen eines Widerspruchs zunächst darüber informieren, wer für Sie der richtige Ansprechpartner ist und anschließend einen neuen Versuch starten.

Wenn die Krankenversicherung den Widerspruch nicht akzeptiert, wird der Fall automatisch an den Widerspruchsausschuss der entsprechenden Kasse weitergeleitet. Dieser muss endgültig über das Anliegen entscheiden. Innerhalb von drei Monaten muss der Versicherte dann eine Antwort erhalten. Dieses Prozedere ist für ihn kostenlos.

Es kann auch sinnvoll sein, sich zu beschweren, wenn die Kasse Ihnen Ihrer Meinung nach Rechte vorenthält oder Sie den Eindruck haben, dass Prozesse absichtlich in die Länge gezogen werden. Für Beschwerden können Sie sich an das Bundesversicherungsamt in Bonn oder den Patientenbeauftragten der Bundesregierung wenden.

Sofern sich auch der Widerspruchsausschuss für eine Ablehnung Ihres Widerspruchs entschieden hat, können Betroffene innerhalb eines Monats Klage einreichen. Zuständig ist hier das Sozialgericht. Eine Vertretung durch einen Anwalt ist nicht notwendig, allerdings ratsam. Gerichtsgebühren fallen nicht an, im Falle einer Niederlage vor Gericht müssen Versicherte allerdings die Anwaltskosten allein tragen (jedoch nicht die Kosten der Gegenseite).
Da Sozialgerichtsverfahren lange dauern können, macht es Sinn, sofern möglich, die entsprechenden medizinischen Maßnahmen oder Heilmittel zunächst selbst zu zahlen.

 

 

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