Heilmittelkatalog

Der Heilmittelkatalog ist ein zentraler Bestandteil der Heilmittel-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA). Er regelt verbindlich, welche Heilmittel bei welchen Diagnosen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verordnet werden dürfen – und in welchem Umfang. Damit dient er sowohl der medizinischen Qualitätssicherung als auch der Kostenkontrolle.

Die Verbindlichkeit des Katalogs beruht auf den Vorgaben aus dem SGB V, insbesondere:

• § 32: Anspruch auf Heilmittel
• § 92: Richtlinienkompetenz des G-BA
• § 138: Wirtschaftlichkeitsgebot

Die aktuell gültige Fassung des Heilmittelkatalogs ist seit Januar 2023 in Kraft.

Der Katalog ist nach sogenannten Diagnosegruppen gegliedert. Für jede Gruppe werden typische Leitsymptome und Behandlungsziele definiert. Daraus ergibt sich, welche Heilmittel verordnet werden dürfen – z. B.:

• Physiotherapie (z. B. Krankengymnastik, Manuelle Therapie)
• Ergotherapie (z. B. motorisch-funktionelle Behandlung)
• Logopädie (z. B. Sprachtherapie)
• Podologische Therapie (z. B. bei diabetischem Fußsyndrom)
• Ernährungstherapie (z. B. bei Stoffwechselerkrankungen)

Außerdem enthalten:

• maximale Verordnungsmengen
• Frequenz (Behandlungsanzahl pro Woche)
• Hinweise zu Gruppentherapie, Hausbesuch oder ergänzenden Maßnahmen

Die Verordnung von Heilmitteln darf ausschließlich erfolgen durch:

• Vertragsärztinnen und Vertragsärzte
• Zahnärztinnen und Zahnärzte
• (in Einzelfällen) Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten

Dabei gilt: Heilmittel dürfen nur verordnet werden, wenn sie medizinisch notwendig und zweckmäßig sind. Sie müssen zur Heilung, Besserung oder Linderung einer Krankheit beitragen oder deren Verschlimmerung verhüten.

Für häufige Diagnosen ist ein Regelfall definiert: eine Standardanzahl von Behandlungen, die ohne Genehmigung durch die Kasse verordnet werden darf.

Liegt ein besonders schwerer oder langfristiger Fall vor, spricht man von einem „Verordnungsfall außerhalb des Regelfalls“. Dann gelten:

• Erweiterte Verordnungsmengen
• Begründungspflicht auf dem Rezept
• In Einzelfällen: Genehmigung durch die Krankenkasse

Heilmittel können auch als Hausbesuch verordnet werden, wenn Patient:innen aus medizinischen Gründen nicht in die Praxis kommen können.

Seit einiger Zeit ist auch die sogenannte Blankoverordnung möglich. Dabei legt die behandelnde Therapeutin bzw. der Therapeut – im Rahmen vorgegebener Leitlinien – selbst fest:

• wie viele Einheiten erforderlich sind
• in welchem Rhythmus die Behandlung stattfindet
• welches konkrete Heilmittel angewendet wird

Diese Regelung gilt derzeit für bestimmte Indikationen in der Physio- und Ergotherapie.

Menschen mit chronischen oder schwerwiegenden Erkrankungen können unter bestimmten Voraussetzungen Heilmittel auch dauerhaft erhalten – ohne dass jedes Mal eine Genehmigung nötig ist. Dazu zählen u. a.:

• Neurologische Erkrankungen (z. B. Multiple Sklerose)
• Schwere Entwicklungsstörungen bei Kindern
• Folgen eines Schlaganfalls oder Schädel-Hirn-Traumas

Diese Fälle sind im Anhang der Heilmittel-Richtlinie gesondert aufgeführt und werden als langfristiger Heilmittelbedarf anerkannt.

Verordnet werden Heilmittel auf dem Formular Muster 13. Es enthält u. a.:

• Diagnosegruppe & Leitsymptomatik
• verordnetes Heilmittel
• Verordnungsmenge & Frequenz
• ggf. Hinweise auf Gruppenbehandlung, Hausbesuch oder ergänzende Leistungen

Das Rezept ist 28 Kalendertage gültig – danach verliert es seine Abrechnungsgültigkeit, wenn die Behandlung nicht begonnen wurde.

Der Heilmittelkatalog stellt sicher, dass Patientinnen und Patienten eine bedarfsgerechte, wirksame und wirtschaftliche Versorgung erhalten. Gleichzeitig verhindert er Über-, Unter- oder Fehlversorgung – und schafft klare Regeln für Ärzt:innen, Therapeut:innen und Krankenkassen. Für Versicherte bedeutet das:

• Transparenz und Nachvollziehbarkeit
• Einheitliche Versorgung unabhängig vom Wohnort
• Schneller Zugang zu bewährten Therapien