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Wahltarife der BERGISCHE Krankenkasse

Selbstbehalt

Wahltarif Selbstbehalt

Bis zu 180 € Prämie bei keiner oder nur bestimmter Leistungsinanspruchnahme

Mitglieder der BERGISCHEN Krankenkasse mit einem Bruttoeinkommen in Höhe von mindestens 4.740,00 € und höchstens 18.000,00 € je Kalenderjahr, können an dem Wahltarif Selbstbehalt gemäß § 26 der Satzung teilnehmen. Maßgeblich sind die Einnahmen zum Lebensunterhalt im Sinne des § 62 SGB V.

Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können diesen Tarif nicht wählen.

Abhängig von der Einkommensgruppe werden unterschiedliche Pauschalbeträge für ambulante und stationäre Behandlungen als Selbstbehalt angerechnet. Hat das Mitglied auf diesen Selbstbehalt anzurechnende Leistungen in Anspruch genommen, stellt die BERGISCHE dem Mitglied die Kosten in Höhe von Pauschalen in Rechnung (bis zum maximalen jährlichen Selbstbehalt).

besondere Vorsorgeformen

§ 21 Wahltarif Hausarztzentrierte Versorgung

(1) Die BERGISCHE bietet ihren Versicherten zur Förderung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der medizinischen Versorgung eine hausarztzentrierte Versorgung nach § 73b SGB V auf der Grundlage von Verträgen mit
a) Vertragsärztlichen Leistungserbringern, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73 Abs. 1a SGB V teilnehmen,
b) Gemeinschaften dieser Leistungserbringer
c) Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte Versorgung durch vertragsärztliche Leistungserbringer, die an der hausärztlichen Versorgung nach § 73a Abs. 1a SGB V teilnehmen, anbieten,
d) Kassenärztlichen Vereinigungen, soweit diese von Gemeinschaften nach lit. b) sie hierzu ermächtigt haben.
(2) Inhalt, und Ausgestaltung ergeben sich aus den abgeschlossenen Verträgen.
(3) Vor Abgabe der schriftlichen oder elektronischen Teilnahmeerklärung wird die versicherte Person umfassend und in schriftlicher Form informiert über

  • den Inhalt und die Ziele des betreffenden Programmes
  • die Freiwilligkeit der Teilnahme
  • die Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme an dem Vertrag ergeben
  • etwaige Mitwirkungspflichten und etwaige Folgen fehlender Mitwirkung
  • die Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung sowie die Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme
  • die im Rahmen des Vertrages vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten.

(4) Die teilnehmende versicherte Person verpflichtet sich, nur einen aus dem Kreis der Hausärzte nach Absatz 1 gewählten Hausarzt in Anspruch zu nehmen, sowie ambulante und fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur auf dessen Überweisung in Anspruch zu nehmen. Die direkte Inanspruchnahme eines Kinder- und Jugendarztes bleibt davon unberührt.
(5) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten Versorgung endet bei Widerruf der Einwilligungserklärung durch die versicherte Person mit dem Tag des Eingangs der Widerrufserklärung bei der BERGISCHEN, es sei denn, die versicherte Person bestimmt einen späteren Zeitpunkt; in diesem Fall endet die Teilnahme zu dem von der versicherten Person bestimmten Zeitpunkt. Wird die Teilnahme nicht oder nicht ordnungsgemäß widerrufen, ist die teilnehmende versicherte Person ein Jahr daran gebunden. Der gewählte Hausarzt darf nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes gewechselt werden.
(6) Es gilt die Richtlinie des GKV- Spitzenverbandes gemäß § 217f Absatz 4a SGB V in der jeweils gültigen Fassung.


§ 22 Wahltarif Besondere Versorgung

(1) Die BERGISCHE bietet ihren Versicherten im Rahmen von § 140a SGB V besondere Versorgungsformen an. Inhalt und Ausgestaltung der besonderen Versorgungsformen ergeben sich aus dem jeweiligen Behandlungsprogramm.
(2) Die Teilnahme an Programmen nach Ziffer 1 ist für die Versicherten freiwillig. Die Teilnahme ist schriftlich gegenüber der BERGISCHEN zu erklären (Einschreibung). Mit der Einschreibung erklärt sich die versicherte Person zur aktiven Teilnahme an der besonderen Versorgungsform bereit. Während der Teilnahme der versicherten Person an der besonderen Versorgung bezieht sich das Recht der Versicherten auf freie Arztwahl für die Inanspruchnahme der vertragsgegenständlichen Leistungen nur auf die an dem jeweiligen Vertrag teilnehmenden Leistungserbringer. Diese Einschränkung gilt nicht, wenn in einem medizinischen Notfall ein Arzt benötigt wird. Für die Behandlung anderer Erkrankungen, die nicht Gegenstand der jeweiligen besonderen Versorgung ist, ist das Recht der Versicherten auf freie Arztwahl ebenfalls unberührt.
(3) Vor Abgabe der schriftlichen Teilnahmeerklärung wird die versicherte Person umfassend informiert über

  • den Inhalt und die Ziele des betreffenden Programmes
  • die Freiwilligkeit der Teilnahme
  • die Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme an dem Vertrag ergeben
  • etwaige Mitwirkungspflichten und etwaige Folgen fehlender Mitwirkung
  • die Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung sowie die Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme
  • die im Rahmen der Versorgungsform vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten.

(4) Die Teilnahme an einer besonderen Versorgungsform endet bei Widerruf der Einwilligungserklärung durch die versicherte Person mit dem Tag des Eingangs der Widerrufserklärung bei der BERGISCHEN, es sei denn, die versicherte Person bestimmt einen späteren Zeitpunkt; in diesem Fall endet die Teilnahme zu dem von der versicherten Person bestimmten Zeitpunkt. Unabhängig hiervon endet die Teilnahme mit Abschluss des Behandlungspfades.
(5) Es gilt die Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes gemäß § 217f Abs. 4a SGB V in der jeweils gültigen Fassung.



§ 23 Wahltarif strukturierte Behandlungsprogramme

(1) Die BERGISCHE bietet ihren Versicherten im Rahmen von § 137f SGB V strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten an. Inhalt und Ausgestaltung der strukturierten Behandlungsprogramme ergeben sich aus dem jeweiligen Behandlungsprogramm in der für die jeweilige Erkrankung und die jeweilige Region vom Bundesamt für Soziale Sicherung zugelassenen Fassung.
(2) Die Teilnahme an Programmen nach Ziffer 1 ist für die Versicherten freiwillig. Die Teilnahme ist schriftlich gegenüber der BERGISCHEN zu erklären (Einschreibung). Mit der Einschreibung erklärt sich die versicherte Person zur aktiven Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm bereit. Voraussetzung für die Teilnahme ist die schriftliche Bestätigung einer gesicherten Diagnose durch einen Arzt, der als koordinierender Vertragsarzt am jeweiligen Behandlungsprogramm teilnimmt oder als angestellter Arzt Leistungen im Rahmen des jeweiligen Programms erbringt.
(3) Vor Abgabe der schriftlichen Teilnahmeerklärung wird die versicherte Person umfassend informiert über

  • den Inhalt und die Ziele des betreffenden Programmes
  • die Freiwilligkeit der Teilnahme
  • die Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme an dem Vertrag ergeben
  • etwaige Mitwirkungspflichten und etwaige Folgen fehlender Mitwirkung
  • die Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung sowie die Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme
  • die im Rahmen des Behandlungsprogramms vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten.

(4) Die Teilnahme am strukturierten Behandlungsprogramm endet bei Widerruf der Einwilligungserklärung durch die versicherte Person mit dem Tag des Eingangs der Widerrufserklärung bei der BERGISCHEN, es sei denn, die versicherte Person bestimmt einen späteren Zeitpunkt; in diesem Fall endet die Teilnahme zu dem von der versicherten Person bestimmten Zeitpunkt. Unabhängig hiervon endet die Teilnahme bei Wegfall der Voraussetzungen für die Einschreibung oder wenn die versicherte Person innerhalb von 12 Monaten zwei der im Rahmen des Behandlungsprogramms veranlassten Schulungen ohne plausible Begründung nicht wahrgenommen hat oder wenn aufeinanderfolgend zwei der im Rahmen des Behandlungsprogramms quartalsbezogen vom Arzt zu erstellenden Dokumentationen nicht fristgerecht an die BERGISCHE übermittelt worden sind.


§ 24 Wahltarif Modellvorhaben

(1) Die BERGISCHE bietet ihren Versicherten zur Verbesserung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der Versorgung gemäß § 63 SGB V an.
(2) Inhalt, und Ausgestaltung ergeben sich aus den abgeschlossenen Verträgen.
(3) Vor Abgabe der schriftlichen oder elektronischen Teilnahmeerklärung wird die versicherte Person umfassend und in schriftlicher Form informiert über

  • den Inhalt und die Ziele des betreffenden Modellvorhabens
  • die Freiwilligkeit der Teilnahme
  • die Rechte und Pflichten, die sich aus der Teilnahme am Modellvorhaben ergeben
  • etwaige Mitwirkungspflichten und etwaige Folgen fehlender Mitwirkung
  • die Möglichkeit und Form des Widerrufs der Teilnahmeerklärung sowie die Möglichkeit zur Beendigung der Teilnahme
  • die im Rahmen des Modellvorhabens vorgesehene Erhebung, Verarbeitung und Nutzung versichertenbezogener Daten.

(4) Die Teilnahme am Modellvorhaben endet bei Widerruf der Einwilligungserklärung durch die versicherte Person mit dem Tag des Eingangs der Widerrufserklärung bei der BERGISCHEN, es sei denn, die versicherte Person bestimmt einen späteren Zeitpunkt; in diesem Fall endet die Teilnahme zu dem von der versicherten Person bestimmten Zeitpunkt.
(5) Es gilt die Richtlinie des GKV- Spitzenverbandes gemäß § 217f Absatz 4a SGB V in der jeweils gültigen Fassung.

Krankengeld

§ 25 Wahltarife Krankentagegeld

Die BERGISCHE bietet

  •  hauptberuflich selbständig Erwerbstätigen (§ 44 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 SGB V),
  • unständig Beschäftigten (§ 44 Absatz 2 Satz 1 Nr. 3 SGB V),

einen Tarif zur Aufstockung des Krankengeldes, sofern diese das gesetzliche Krankengeld nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 oder 3 SGB V oder § 46 Satz 4SGB V gewählt haben und

  • nach dem KSVG (Künstlersozialversicherungsgesetz) versicherten, selbständigen Künstlern und Publizisten

einen Tarif zur Wahl des Krankengeldes vom 15. bis zum 42. Tag an.

Der Tarif wird gemäß § 53 Absatz 6 SGB V gemeinsam mit anderen Betriebskrankenkassen gebildet. Die Teilnahme bestimmt sich nach den Vorgaben der Anlage zu § 26, die Bestandteil dieser Satzung ist.

Kostenerstattung

§ 15 der Satzung der BERGISCHEN

(3) Kostenerstattung


1. Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie die BERGISCHE vor Inanspruchnahme zu informieren. Nicht im Vierten Kapitel des SGB V genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der BERGISCHEN in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist.

2. Die Wahl der Kostenerstattung kann von der versicherten Person auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf alle veranlassten Leistungen beschränkt werden (Leistungsbereiche).

3. Der Versicherte ist mindestens für ein Kalendervierteljahr an die Wahl der Kostenerstattung und eine eventuelle Beschränkung auf einen oder mehrere Leistungsbereiche gebunden. Hat die versicherte Person mindestens ein Kalendervierteljahr an der gewählten Kostenerstattung teilgenommen, kann sie die Teilnahme jederzeit beenden; die Teilnahme endet frühestens mit Eingang der schriftlichen Beendigungsmitteilung bei der BERGISCHEN.

4. Versicherte haben Art und Umfang der erhaltenen Leistungen durch spezifizierte Rechnungen nachzuweisen.

5. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in der Höhe der Vergütung, die die BERGISCHE bei Erbringung als Sach- oder Dienstleistung zu tragen hätte. Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen.

6. Die BERGISCHE verzichtet auf Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten.

7. Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz an Stelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Der Erstattungsbetrag ist je Antrag um 5 v. H., maximal 50 €, für Verwaltungskosten zu kürzen. Vorgesehene Zuzahlungen sind in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

8. Abweichend von Ziffer 7 können in einem anderen Mitgliedsstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 SGB V nur nach vorheriger Zustimmung durch die BERGISCHE in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner im Inland erlangt werden kann.

(4) Kostenerstattung Wahlarzneimittel

1. Versicherte der BERGISCHEN haben die Wahlmöglichkeit, ein anderes Arzneimittel als ein Rabattarzneimittel zu wählen.

2. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in der Höhe der Vergütung, die die BERGISCHE bei der Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte.

3. Der Versicherte hat Art und Umfang der erhaltenen Leistungen durch spezifizierte Rechnungen bzw. Vorlagen der Verordnungen nachzuweisen.

4. Etwaige höhere Kosten, die mit der Wahl des Wunscharzneimittels anfallen, müssen die Versicherten selbst tragen. Vom Erstattungsbetrag werden abgezogen:

a) Die gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen,

b) 20 v. H. als Abschlag für die entgangenen Vertragsrabatte und

c) 10 v. H. als Abschlag für die höheren Kosten im Vergleich zur Abgabe eines Rabattarzneimittels bzw. 10 v. H. als Abschlag für die höheren Kosten im Vergleich zur Abgabe eines der drei preisgünstigsten Arzneimittel abgezogen.