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Festzuschuss (Zahnersatz)

Für die Versorgung mit Zahnersatz gilt seit 2005 ein Festzuschusssystem: Gesetzliche Krankenkassen zahlen seither für Zahnersatz wie Brücken, Kronen und Prothesen, einen festgelegten Zuschuss, den sogenannten Festzuschuss. Dessen Höhe richtet sich nach dem konkreten Befund und der dafür vorgesehenen Regelversorgung. Den verbleibenden Anteil der Gesamtkosten trägt der Patient selbst (Eigenanteil).

Höhe der Festzuschüsse

Die Höhe des Festzuschusses, den die Krankenkasse für die Versorgung mit Zahnersatz zahlt, richtet sich ausschließlich nach dem Befund. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat für verschiedene Befunde eine sogenannte Regelversorgung festgelegt.
An den Kosten dieser festgeschriebenen Regelversorgung für den Zahnersatz beteiligten sich die Krankenkassen grundsätzlich zur Hälfte, d.h. mit einem Festzuschuss von 50 Prozent. Eine Erhöhung der Festzuschüsse ist durch ein regelmäßig geführtes Bonusheft möglich.

In der vom GBA erlassenen Festzuschussrichtlinie wird das Festzuschusssystem genauer geregelt. Die Festzuschussrichtlinie enthält circa 50 Befunde inklusive der jeweiligen Regelversorgung, deren Kosten sowie die dafür geltenden Festzuschüsse. Die Festzuschussbeträge werden anhand von Durchschnittswerden errechnet und jedes Jahr neu festgelegt.

Regelversorgung und abweichende Behandlung

Jedem Befund ordnet der Gemeinsame Bundesausschuss eine sogenannte Regelversorgung zu, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und auf die Versicherte einen gesetzlichen Anspruch haben. Hierbei handelt es sich um den zahnmedizinisch notwendigen Zahnersatz.

Ausgehend von den Kosten dieser Regelversorgung bestimmt sich, welchen Festzuschuss die Krankenkasse für den Zahnersatz bezahlt. Grundsätzlich liegt dieser Festzuschuss bei 50 Prozent der Regelversorgungskosten.

Festzuschuss & Höherwertige Versorgung

Entscheiden sich Versicherte für eine andere Behandlung, als die Standardtherapie, ändert dies nichts an der Höhe des Festzuschusses:  Bei einem fehlenden Backenzahn ist beispielsweise regelmäßig eine Brücke als Standardbehandlung vorgesehen. Wählt der Versicherte statt einer Brücke ein kostenintensiveres Implantat, bleibt der für diesen Befund gezahlte Festzuschuss derselbe.

Das gilt auch, wenn sich der Patient für eine Brücke aus Vollkeramik entscheidet, Versicherte nach gesetzlichen Vorschriften aber nur Anspruch auf Versorgung mit einer Brücke aus Metall haben. Patienten, die eine von der Standardtherapie abweichende Behandlung durchführen lassen, tragen die Mehrkosten daher stets selbst.

Welche Krankenkassen bieten Zahnersatz über Regelversorgung ( Zusatzleistung ) >> aktuelle Liste

Festzuschuss und Bonusheft

Grundsätzlich übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen 50 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Nehmen Versicherte allerdings nachweislich regelmäßig an Vorsorgeuntersuchungen teil, können sie dadurch den Festzuschuss erhöhen. Wurde das Bonusheft in den letzten fünf Jahren vor Behandlungsbeginn lückenlos ausgefüllt, erhöht sich der Festzuschuss um 20 Prozent auf etwa 60 Prozent. Bei zehn Jahren steigt der Festzuschuss um 30 Prozent auf etwa 65 Prozent.

Für einen entsprechenden Eintrag im Bonusheft müssen sich Versicherte einmal im Kalenderjahr, vor Vollendung des 18. Lebensjahres einmal im Kalenderhalbjahr, einer zahnärztlichen Untersuchung unterzogen haben.


Beispiel:

Die Kosten für die Versorgung mit Zahnersatz belaufen sich auf 800 Euro.

    

Festzuschuss der Krankenkasse Eigenanteil
ohne Bonus400 Euro400 Euro
Bonus 20 % 480 Euro320 Euro
Bonus 30 %  520 Euro280 Euro

 


Härtefallregelung ( Doppelter Festzuschuss)

Für Personen, die durch den Eigenanteil der Zahnersatzbehandlung unzumutbar belastet werden, ist eine Härtefallregelung vorgesehen. In diesem Fall besteht Anspruch auf den doppelten Festzuschuss bei der Versorgung mit Zahnersatz.

 

Erhöhung der Festzuschüsse ab 1. Januar 2021

Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) gelten ab 1. Januar 2021 höhere Festzuschüsse für Zahnersatz für gesetzlich Versicherte:

Befundbezogene Festzuschüsse sollen von 50 Prozent auf 60 Prozent angehoben werden.

Können per Bonusheft regelmäßig durchgeführte zahnärztliche Untersuchungen in den letzten 5 bzw. 10 Jahren nachgewiesen werden, sollen die Festzuschüsse auf 70 bzw. 75 Prozent steigen.


Heil- und Kostenplan

Über die Festzuschüsse für den Zahnersatz entscheiden die gesetzlichen Krankenkassen anhand eines Heil- und Kostenplanes, der von dem behandelnden Zahnarzt vor Behandlungsbeginn aufzustellen ist. In diesem Heil- und Kostenplan gibt der Zahnarzt den Befund, die Regelversorgung und die konkret geplante Behandlung sowie die voraussichtlichen Kosten an. Aus dem Heil- und Kostenplan, welchen die Krankenkasse vor der Behandlung genehmigen muss, ergibt sich nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Kasse, welchen Eigenanteil der Versicherte zu tragen hat.

Zahnzusatzversicherung

Zahnzusatzversicherungen erstatten unter Umständen (teilweise) bei einer Zahnersatzbehandlung die Kosten, die über dem Festzuschuss liegen und als Eigenanteil von dem Versicherten zu tragen sind. Entscheidend ist dabei der abgeschlossene Tarif.

 

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