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Festzuschuss (Zahnersatz)

Festzuschuss (Zahnersatz)

Für die Versorgung mit Zahnersatz gilt seit 2005 ein Festzuschusssystem: Gesetzliche Krankenkassen zahlen seither für Zahnersatz wie Brücken, Kronen und Prothesen, einen festgelegten Zuschuss, den sogenannten Festzuschuss. Dessen Höhe richtet sich nach dem konkreten Befund und der dafür vorgesehenen Regelversorgung. Den verbleibenden Anteil der Gesamtkosten trägt der Patient selbst (Eigenanteil).

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Wie hoch ist der Festzuschuss?

Die Höhe des Festzuschusses, den die Krankenkasse für die Versorgung mit Zahnersatz zahlt, richtet sich ausschließlich nach dem Befund. Der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) hat für verschiedene Befunde eine sogenannte Regelversorgung festgelegt.
An den Kosten dieser festgeschriebenen Regelversorgung für den Zahnersatz beteiligten sich die Krankenkassen grundsätzlich in Form eines Festzuschusses zu 60 Prozent. Eine Erhöhung der Festzuschüsse ist durch ein regelmäßig geführtes Bonusheft möglich. In Härtefällen übernimmt die Krankenkasse die Kosten vollständig.

In der vom GBA erlassenen Festzuschussrichtlinie wird das Festzuschusssystem genauer geregelt. Die Festzuschussrichtlinie enthält circa 50 Befunde, die dazugehörige Regelversorgung, deren Kosten sowie die konkreten Beträge der Festzuschüsse. Die Festzuschussbeträge werden anhand von Durchschnittswerden errechnet und jedes Jahr neu festgelegt.

Eine Liste für die Festzuschüsse zum Zahnersatz 2021 finden Sie in der Festzuschuss-Richtlinie des GBA als Tabelle.


Regelversorgung und abweichende Behandlung

Jedem Befund ordnet der Gemeinsame Bundesausschuss eine sogenannte Regelversorgung zu, die ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und auf die Versicherte einen gesetzlichen Anspruch haben. Hierbei handelt es sich um den zahnmedizinisch notwendigen Zahnersatz.

Ausgehend von den Kosten dieser Regelversorgung bestimmt sich, welchen Festzuschuss die Krankenkasse für den Zahnersatz bezahlt. Grundsätzlich liegt dieser Festzuschuss bei 60 Prozent der Regelversorgungskosten.

Festzuschuss & Höherwertige Versorgung

Entscheiden sich Versicherte für eine andere Behandlung, als die Standardtherapie, ändert dies nichts an der Höhe des Festzuschusses: Der Zuschuss, der von der Krankenkasse gezahlt wird, bleibt gleich, da der Versicherte die Mehrkosten allein tragen muss, sodass sich sein Eigenanteil erhöht.

Beispiele:

Bei einem einzelnen fehlenden Backenzahn ist regelmäßig eine Brücke als Standardbehandlung vorgesehen. Wählt der Versicherte statt einer Brücke die Versorgung des fehlenden Zahns mit einem kostenintensiveren Implantat, auf dem eine Krone befestigt wird, bleibt der für diesen Befund gezahlte Zuschuss derselbe.

Das gilt auch, wenn sich der Patient für eine Brücke aus Vollkeramik entscheidet, aber Versicherte nach gesetzlichen Vorschriften nur Anspruch auf Versorgung mit einer Brücke aus Metall haben.

Patienten, die eine von der Standardtherapie abweichende Behandlung durchführen lassen, tragen die Mehrkosten stets selbst.

Welche Krankenkassen bieten Zahnersatz über Regelversorgung ( Zusatzleistung ) >> aktuelle Liste

Festzuschuss und Bonusheft

Grundsätzlich übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Nehmen Versicherte allerdings nachweislich regelmäßig an Vorsorgeuntersuchungen teil, können sie dadurch den Festzuschuss erhöhen. Wurde das Bonusheft in den letzten fünf Jahren vor Behandlungsbeginn lückenlos ausgefüllt, erhöht sich der Zuschuss auf 70 Prozent. Bei zehn Jahren steigt der Festzuschuss auf 75 Prozent.

Für einen entsprechenden Eintrag im Bonusheft müssen sich Versicherte einmal im Kalenderjahr, vor Vollendung des 18. Lebensjahres einmal im Kalenderhalbjahr, einer zahnärztlichen Untersuchung unterzogen haben.


Beispiel:

Die Kosten für die Versorgung mit Zahnersatz belaufen sich auf 800 Euro.

    

Festzuschuss der Krankenkasse Eigenanteil
ohne Bonus (60 %)480 Euro320 Euro
Bonus 1 (70 %)560 Euro240 Euro
Bonus 2 (75 %)  600 Euro200 Euro

 


Festzuschuss Zahnersatz

Härtefallregelung

Für Personen, die durch den Eigenanteil der Zahnersatzbehandlung unzumutbar belastet werden, weil sie ein besonders geringes Einkommen haben, ist eine Härtefallregelung vorgesehen. Ein Härtefall liegt vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen die Einkommensgrenze nicht überschreiten.
Im Jahr 2021 gelten insoweit folgende Grenzen:

  • Alleinstehende: 1.316 Euro
  • mit einem Angehörigen: 1.809,50 Euro
  • je weiterem Angehörigen: 329 Euro

Versicherte müssen die Härtefallregelung beantragen und ihr Einkommen nachweisen. Anschließend prüft die Krankenkasse, ob ein Härtefall vorliegt.

Liegt ein Härtefall vor, übernimmt die Krankenkasse die Kosten für die Zahnersatzversorgung vollständig (100%). Diese vollständige Kostenübernahme bezieht sich wiederum nur auf die Regelversorgung.

Erhöhung der Festzuschüsse ab 1. Januar 2021

Durch das Terminservice- und Versorgungsgesetz (TSVG) gelten seit 1. Januar 2021 die zuvor genannten, höheren Festzuschüsse für Zahnersatz für gesetzlich Versicherte.

Bis zum 31. Dezember 2020 lag der Festzuschuss grundsätzlich bei 50 Prozent. Konnten per Bonusheft regelmäßig durchgeführte zahnärztliche Untersuchungen in den letzten 5 bzw. 10 Jahren nachgewiesen werden, erhöhten sich die Festzuschüsse früher auf 60 bzw. 65 Prozent.

Heil- und Kostenplan

Über die Festzuschüsse für den Zahnersatz entscheiden die gesetzlichen Krankenkassen anhand eines Heil- und Kostenplanes, der von dem behandelnden Zahnarzt vor Behandlungsbeginn aufzustellen ist. In diesem Heil- und Kostenplan gibt der Zahnarzt den Befund (zum Beispiel "Erhaltungswürdiger Zahn" oder "Zahnbegrenzte Lücke"), die Regelversorgung (beispielweise Krone oder Brücke) und die konkret geplante Behandlung (etwa Implantat) sowie die voraussichtlichen Kosten in Bezug auf jeden einzelnen Zahn an. Aus dem Heil- und Kostenplan, welchen die Krankenkasse vor der Behandlung genehmigen muss, ergibt sich nach Festsetzung der Festzuschüsse durch die Kasse, welchen Eigenanteil der Versicherte zu tragen hat.

Zahnzusatzversicherung

Zahnzusatzversicherungen erstatten unter Umständen (teilweise) bei einer Zahnersatzbehandlung die Kosten, die über dem Festzuschuss liegen und als Eigenanteil von dem Versicherten zu tragen sind. Entscheidend ist dabei der abgeschlossene Tarif.

 

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