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Heil- und Kostenplan

Ein Heil- und Kostenplan, kurz: HKP, dient der Therapieplanung und Abrechnung von Kosten von Behandlungen mit Zahnersatz wie Kronen, Prothesen, Brücken oder einem Implantat. Zahnärzte dokumentieren, wie die geplante Behandlung und Versorgung aussehen wird und welche Kosten voraussichtlich anfallen werden. Für die Zahnersatzversorgung bei gesetzlich Versicherten ist der Heil- und Kostenplan gesetzlich vorgeschrieben (§ 87 Abs. 1a SGB V).

Geltungsbereich des Heil- und Kostenplans

Auf Basis des Heil- und Kostenplans sowie des Bonushefts des Versicherten (sofern vorhanden) trifft die Krankenkasse eine Entscheidung darüber, ob und in welcher Höhe der Versicherte einen Festzuschuss zur Zahnersatzversorgung erhält (vgl. § 55 SGB V).

Um den Festzuschuss der Krankenkasse tatsächlich zu erhalten, darf die Behandlung allerdings erst beginnen, wenn die Krankenkasse den Zuschuss festgesetzt hat. Ist dies erfolgt, gilt der Heil- und Kostenplan ein halbes Jahr. Innerhalb dieser Zeit sollte die Zahnersatzbehandlung idealerweise erfolgen, ansonsten muss bei der Krankenkasse eine Verlängerung beantragt werden.

Für den Patienten ergibt sich aus den (voraussichtlichen) Behandlungskosten und dem Festzuschuss der Krankenkasse, welchen Eigenanteil er für seine Versorgung übernehmen muss.

 

Formulare im Heil- und Kostenplan

 

Befreiung von der Versicherungspflicht
Ansicht eines Heil- und Kostenplans (Quelle: KZBV)

Bei gesetzlich Krankenversicherten hat der Zahnarzt für den Heil- und Kostenplan ein bestimmtes, zweiteiliges Formular zu verwenden.

Teil 1 des Formulars

Der erste Teil des HKP enthält Informationen, die für die Abrechnung mit der Krankenkasse relevant sind. Im linken oberen Bereich des Formulars werden alle persönlichen Daten des Versicherten (Name, Adresse, Geburtsdatum, Versicherungsdaten) eingetragen. Daneben befindet sich ein Feld, in dem der Versicherte mit seiner Unterschrift bestätigen muss, krankenversichert und über die Behandlung aufgeklärt zu sein.

Im Übrigen gliedert sich das Formular in 5 Abschnitte:

Der erste Abschnitt, I. Befund des gesamten Gebisses/Behandlungsplan, beinhaltet ein Zahnschema. Mit Hilfe von Kürzeln, die auf dem Formular erklärt werden, trägt der Zahnarzt für jeden Zahn den Befund (Zeile B), die Regelversorgung (Zeile R) und die geplante Therapie (Zeile TP) ein. Die Regelversorgung wird dabei stets angegeben, unabhängig davon, welche Behandlung durchgeführt werden soll. Die Formularzeile „TP“ wird nur aufgefüllt, wenn zusätzliche oder von der Regelversorgung abweichende Maßnahmen geplant sind.

Da der Heil- und Kostenplan der Entscheidung der Krankenkasse über zu zahlende Festzuschüsse dient, trägt der Zahnarzt in dem Abschnitt II. Befunde für Festzuschüsse anhand von Nummern die Befunde ein, die für die Festzuschüsse ausschlaggebend sind.

In dem Abschnitt III. Kostenplanung werden sämtliche anfallende Kosten aufgeführt. Dazu gehören das zahnärztliche Honorar sowie die Material- und Laborkosten. Das Honorar richtet sich dabei nach der geplanten Behandlung: Für Kassenleistungen wird der Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen (BEMA) zugrunde gelegt, für Privatleistungen hingegen die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Nehmen Patienten Privatleistungen in Anspruch und weichen damit von der Regelversorgung ab, wird ihnen der Teil 2 des HKP mit einer ausführlichen Kostenaufstellung ausgestellt. Die Kosten können zunächst nur geschätzt werden. Versicherte erhalten dadurch einen Überblick über die Kosten für die Behandlung.

Der Abschnitt IV. Zuschussfestsetzung wird von den Krankenkassen ausgefüllt. Sie tragen die Festzuschussbeträge ein und berücksichtigen dabei auch etwaige Bonusansprüche.

Ist die Behandlung abgeschlossen, füllt der Zahnarzt den Abschnitt V. Rechnungsbeträge aus und trägt ein, welche Kosten für sein Honorar, das Material und die Labortätigkeit tatsächlich angefallen sind und wie hoch der Gesamtzuschuss der Krankenkasse ist. Daraus ergibt sich der Anteil, den der Versicherte zur Zahnersatzbehandlung tragen muss. Zudem muss der Herstellungsort bzw. das Herstellungsland und das Datum des Tages, an dem der Zahnersatz eingegliedert wurde, eingetragen werden.

Teil 2 des Formulars

Der zweite Teil des Formulars wird nur ausgefüllt, wenn sich Patienten für private Leistungen entscheiden, die nicht der Regelversorgung entsprechen. Darin enthalten ist eine detaillierte Kostenaufstellung der geplanten Behandlung, aus der sich ergibt, welchen Eigenanteil der Versicherte übernehmen muss. Zudem informiert der Zahnarzt über die Kosten, die alternativ für eine Regelversorgung anfallen würden.

Beispielrechnung für eine vollverblendete Krone

 

 

>>Weitere ausführliche Informationen zum Heil- und Kostenplan

 

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