Betrug und Fehlverhalten: Krankenkassen vermuten mehr als 20 Milliarden Euro Schaden
GKV-Spitzenverband beauftragt Dunkelfeldstudie – Ergebnisse sollen 2029 vorliegen
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Erste umfassende Ergebnisse werden voraussichtlich im April 2029 erwartet. „Wir wollen wissen, wie hoch genau die Schäden in Deutschland durch Fehlverhalten sind“, sagte Martin Krasney, Vorstand des GKV-Spitzenverbands, der Deutschen Presse-Agentur. Bislang fehlt eine belastbare Gesamtübersicht über die finanziellen Schäden durch Abrechnungsbetrug und andere Formen wirtschaftskriminellen Verhaltens im Gesundheitswesen.
Von falschen Abrechnungen bis zu nicht erbrachten Leistungen
Betrug im Gesundheitswesen kann unterschiedliche Formen annehmen. Dazu gehören beispielsweise ärztliche oder pflegerische Leistungen, die abgerechnet, aber nicht erbracht wurden. Auch fingierte Rezepte, manipulierte Abrechnungen und unzulässige Forderungen für Arznei- und Hilfsmittel können die Krankenkassen und Pflegekassen finanziell belasten.
Die vermutete Schadenssumme von mehr als 20 Milliarden Euro ist allerdings bislang keine nachgewiesene jährliche Verlustsumme. Sie beruht auf internationalen Vergleichswerten, nach denen fünf bis zehn Prozent der Gesundheitsausgaben durch Betrug und andere Formen von Fehlverhalten verloren gehen könnten. Überträgt man diese Größenordnung auf die deutschen Gesundheitsausgaben von mehr als 350 Milliarden Euro jährlich, ergeben sich rechnerisch Schäden in zweistelliger Milliardenhöhe.
Bisher nur ein Teil der Schäden bekannt
Wie groß das tatsächliche Ausmaß ist, lässt sich derzeit nicht verlässlich beziffern. Die Fehlverhaltensstellen der gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen erfassen Verdachtsfälle und nachgewiesene Schäden. Die bekannten Zahlen bilden jedoch nur das sogenannte Hellfeld ab – also die Fälle, die entdeckt und untersucht werden.
Für die Jahre 2022 und 2023 bezifferte der GKV-Spitzenverband die nachgewiesenen Schäden bei der gesetzlichen Kranken- und sozialen Pflegeversicherung auf insgesamt mehr als 200 Millionen Euro. Diese Summe steht nicht im Widerspruch zu den deutlich höheren Schätzungen: Sie umfasst dokumentierte Fälle, während die Milliardenprognose auch bislang unentdeckte Schäden einschließen soll. Quelle: GKV-Spitzenverband.
Studie soll Ausmaß und Gegenmaßnahmen klären
Die vom GKV-Spitzenverband beauftragte Untersuchung soll die tatsächlichen Größenordnungen der Wirtschaftskriminalität im Gesundheitswesen systematisch erfassen. Geleitet wird sie von den Juristen Kai Bussmann von der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg und Ralf Kölbel aus München. Neben der Ermittlung möglicher Schäden sollen auch Empfehlungen entwickelt werden, wie sich Betrug künftig wirksamer verhindern und verfolgen lässt.
Der Verband will zudem technische Möglichkeiten und Künstliche Intelligenz stärker zur Erkennung verdächtiger Abrechnungen nutzen. Für die Beitragszahlenden steht dabei viel auf dem Spiel: Werden Leistungen zu Unrecht abgerechnet, fehlen die entsprechenden Mittel für die Versorgung der Versicherten. Ein besserer Schutz vor Betrug könnte somit dazu beitragen, Beitragsgelder effizienter einzusetzen.
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