Fehlverhalten im Gesundheitswesen: Wie Versicherte helfen können
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Was können Versicherte melden?
Das Spektrum möglicher Hinweise ist groß. Dazu können beispielsweise Auffälligkeiten bei Abrechnungen, der Verdacht auf fingierte Leistungen, unzulässige Absprachen oder andere Unregelmäßigkeiten zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Rechtsgrundlage ist § 197a SGB V. Danach müssen die Krankenkassen organisatorische Einheiten einrichten, die Hinweisen auf Unregelmäßigkeiten sowie auf eine rechts- oder zweckwidrige Verwendung von Finanzmitteln nachgehen. Jede Person kann sich mit einem entsprechenden Hinweis an diese Stellen wenden. Der GKV-Spitzenverband weist ausdrücklich darauf hin, dass Hinweise auch anonym abgegeben werden können. Entscheidend ist allerdings, dass der Verdacht möglichst konkret und nachvollziehbar geschildert wird.
Nicht jede Beschwerde ist ein Fall für die Fehlverhaltensstelle
Versicherte sollten zwischen einem möglichen Fehlverhalten und einer normalen Auseinandersetzung mit der Krankenkasse unterscheiden. Wer beispielsweise der Meinung ist, dass eine Krankenkasse eine medizinische Leistung zu Unrecht abgelehnt, einen Antrag falsch bearbeitet oder eine Frist nicht eingehalten hat, sollte in erster Linie die Rechtsbehelfe des Sozialrechts nutzen. Dazu gehört insbesondere der Widerspruch gegen einen Bescheid.
Die Fehlverhaltensstellen sind dagegen vor allem für Hinweise auf Unregelmäßigkeiten, rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln sowie insbesondere Abrechnungsbetrug und Korruption vorgesehen. Der GKV-Spitzenverband grenzt solche Hinweise ausdrücklich von allgemeinen Beschwerden über das Verwaltungshandeln einer Krankenkasse ab. Auch ein vermuteter Behandlungsfehler ist grundsätzlich kein Fall für die Fehlverhaltensstelle. Hierfür bestehen bei den Krankenkassen eigene Ansprechpartner nach § 66 SGB V.
So sollte ein Hinweis aussehen
Je konkreter die Angaben sind, desto besser können die zuständigen Ermittler den Sachverhalt prüfen. Sinnvoll sind insbesondere:
- Was ist passiert?
- Welche Person oder Einrichtung ist beteiligt?
- Welche Krankenkasse ist betroffen?
- Wann und wo hat sich der Vorgang ereignet?
- Welche Leistung oder Abrechnung ist auffällig?
- Welche Unterlagen oder Belege gibt es?
- Warum besteht der Verdacht auf einen Verstoß?
Versicherte sollten dabei zwischen beobachtbaren Tatsachen und eigenen Vermutungen unterscheiden. Es ist nicht erforderlich, selbst nachzuweisen, dass tatsächlich ein Betrug vorliegt. Die Aufgabe der Fehlverhaltensstelle besteht gerade darin, den Hinweis zu prüfen.
Wo kann ich Fehlverhalten melden?
Die zuständige Stelle ist grundsätzlich die Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen der eigenen Krankenkasse. Der GKV-Spitzenverband führt eine aktuelle Übersicht mit den Kontaktdaten der entsprechenden Stellen. Die dort veröffentlichte Liste umfasst unter anderem AOKs, BARMER, DAK-Gesundheit, Techniker Krankenkasse, KKH, IKKs, zahlreiche BKKs und weitere gesetzliche Krankenkassen.
Was passiert nach einer Meldung?
Die Fehlverhaltensstelle prüft zunächst, ob die Angaben ausreichend konkret und glaubhaft sind. Die Krankenkassen arbeiten dabei auch untereinander sowie mit Kassenärztlichen Vereinigungen und weiteren Stellen zusammen. § 197a SGB V ermöglicht unter bestimmten Voraussetzungen außerdem die Übermittlung personenbezogener Daten zur Aufdeckung und Bekämpfung von Fehlverhalten. Ergibt die Prüfung einen Anfangsverdacht auf eine strafbare Handlung von nicht nur geringfügiger Bedeutung zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung, soll die zuständige Stelle die Staatsanwaltschaft unverzüglich informieren.
Was tun, wenn die eigene Krankenkasse betroffen ist?
Geht es nicht um einen Arzt, eine Apotheke oder einen anderen Leistungserbringer, sondern um das Verwaltungshandeln der eigenen Krankenkasse, kommt je nach Sachverhalt zusätzlich die zuständige Aufsichtsbehörde in Betracht. Für bundesunmittelbare Krankenkassen ist häufig das Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS) zuständig. Das BAS weist ausdrücklich darauf hin, dass Versicherte bei vermutetem fehlerhaftem Verwaltungshandeln oder bei Unzufriedenheit mit einer Entscheidung eine Beschwerde beziehungsweise Eingabe an die zuständige Aufsichtsbehörde richten können.
Wichtig: Eine Aufsichtsbeschwerde ersetzt nicht automatisch den Widerspruch gegen einen Bescheid. Wer seine eigenen Leistungsansprüche sichern möchte, sollte deshalb die jeweils geltenden Rechtsbehelfsfristen beachten.
Je genauer der Hinweis, desto hilfreicher
Versicherte müssen keinen fertigen Betrugsfall präsentieren. Sie können bereits einen konkreten und nachvollziehbaren Verdacht melden. Besonders hilfreich sind Originaldokumente, Rechnungen, Abrechnungsunterlagen, Schriftverkehr und genaue Angaben zu Datum, Ort und beteiligten Personen. Damit leisten Versicherte einen Beitrag dazu, dass Auffälligkeiten geprüft und gegebenenfalls weitere Fälle erkannt werden. Der GKV-Spitzenverband betont ausdrücklich, dass die Fehlverhaltensstellen auf Hinweise aus der Versichertenschaft angewiesen sind. Merksatz: Wer einen konkreten Verdacht hat, sollte ihn nicht selbst als Betrug darstellen oder öffentlich verbreiten, sondern die zuständige Fehlverhaltensstelle mit den vorhandenen Fakten informieren. Diese prüft, ob tatsächlich ein relevanter Verstoß vorliegt.
Kurz-Checkliste: Verdacht auf Fehlverhalten
☐ Sachverhalt möglichst genau dokumentieren
☐ Rechnungen, Schreiben oder andere Belege sichern
☐ Datum und Ort notieren
☐ beteiligte Personen oder Einrichtungen benennen
☐ Tatsachen und Vermutungen voneinander trennen
☐ Fehlverhaltensstelle der eigenen Krankenkasse informieren
☐ bei Bedarf anonym melden
☐ bei einem eigenen Leistungsbescheid zusätzlich Widerspruch prüfen
☐ bei vermutetem Fehlverhalten der Krankenkasse die zuständige Aufsichtsbehörde berücksichtigen
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