Quartal

Ein Quartal ist im Kalender ein Zeitraum von drei Monaten. In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) spielt das Quartal insbesondere bei der Abrechnung ärztlicher und psychotherapeutischer Leistungen eine wichtige Rolle.

Ein Kalenderjahr besteht aus vier Quartalen:

1. Quartal: 1. Januar bis 31. März
2. Quartal: 1. April bis 30. Juni
3. Quartal: 1. Juli bis 30. September
4. Quartal: 1. Oktober bis 31. Dezember

Für gesetzlich Versicherte ist ein Quartal unter anderem deshalb relevant, weil Vertragsärzte ihre Leistungen gegenüber der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) grundsätzlich quartalsweise abrechnen. Die KV verteilt anschließend die Vergütung an die Vertragsärztinnen und Vertragsärzte. Grundlage der vertragsärztlichen Abrechnung ist insbesondere der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM).

Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten dokumentieren die im jeweiligen Quartal erbrachten Leistungen und reichen anschließend ihre Abrechnung bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung ein. Die Übermittlung der Abrechnung erfolgt inzwischen grundsätzlich elektronisch.

Der EBM legt fest, welche vertragsärztlichen Leistungen unter welchen Voraussetzungen zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgerechnet werden können. Die Leistungen sind dort als Gebührenordnungspositionen (GOP) beschrieben und mit Bewertungspunkten beziehungsweise entsprechenden Vergütungsregelungen versehen. Der EBM wird regelmäßig geändert und liegt deshalb in jeweils gültigen Fassungen für die einzelnen Quartale vor.

Für gesetzlich Versicherte bedeutet ein neues Quartal nicht, dass sie erst dann wieder einen Arzt aufsuchen dürfen. Arztbesuche sind grundsätzlich auch mehrmals innerhalb eines Quartals möglich, wenn sie medizinisch erforderlich sind.

Allerdings gibt es bei bestimmten Leistungen Abrechnungsbestimmungen, die sich auf das Quartal beziehen. Manche Gebührenordnungspositionen können beispielsweise nur einmal im Behandlungsfall oder nur in bestimmten zeitlichen Abständen abgerechnet werden. Deshalb kann es für die Vergütung des Arztes einen Unterschied machen, ob eine Behandlung innerhalb desselben Quartals oder in einem späteren Quartal stattfindet.

Auch bestimmte Pauschalen werden quartalsbezogen abgerechnet. Welche Leistung wie häufig abgerechnet werden kann, ergibt sich aus dem jeweiligen EBM beziehungsweise aus den ergänzenden vertraglichen Regelungen.

Ein Versicherter kann grundsätzlich auch innerhalb eines Quartals verschiedene Ärzte aufsuchen. Dabei können jedoch bei bestimmten Leistungen Abrechnungsbeschränkungen greifen. Insbesondere ist zu unterscheiden zwischen dem Arztfall, dem Behandlungsfall und dem Krankheitsfall. Diese Begriffe haben im EBM unterschiedliche Bedeutungen und können Einfluss darauf haben, ob eine bestimmte Leistung erneut abgerechnet werden darf.

Deshalb bedeutet ein Arztbesuch bei einem weiteren Arzt innerhalb desselben Quartals nicht automatisch, dass die Behandlung dort nicht zulasten der GKV abgerechnet werden kann.

Auch Überweisungen sind nicht generell auf ein einzelnes Quartal beschränkt. Ob eine Überweisung erforderlich ist und welche Bedeutung sie für die Abrechnung hat, hängt unter anderem von der jeweiligen Behandlung und den vertragsärztlichen Regelungen ab.

Eine Überweisung sollte deshalb nicht mit einer allgemeinen „Quartalskarte“ verwechselt werden. Entscheidend sind die konkreten Abrechnungs- und Versorgungsregeln.

Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) wird in der vertragsärztlichen Versorgung unter anderem dazu verwendet, den Versicherungsstatus des Patienten zu überprüfen. Für die Abrechnung ist insbesondere relevant, dass die Karte beziehungsweise ein entsprechender Versicherungsnachweis zum Zeitpunkt der Behandlung vorliegen kann.

Der Begriff „Quartal“ wird deshalb im Zusammenhang mit der eGK häufig verwendet. Das bedeutet jedoch nicht, dass die Krankenkasse für jeden Arztbesuch innerhalb eines Quartals erneut einen Versicherungsnachweis ausstellen muss.

Bei bestimmten ärztlichen Leistungen wird nicht jeder einzelne Arztkontakt separat vergütet. Der EBM sieht für verschiedene Fachgruppen und Behandlungssituationen Pauschalen vor, die bestimmte Leistungen beziehungsweise einen definierten Behandlungsumfang abdecken können.

Eine solche Pauschale kann beispielsweise an bestimmte Voraussetzungen innerhalb eines Quartals geknüpft sein. Die konkrete Abrechnung richtet sich nach den jeweiligen Vorgaben des EBM.

Deshalb ist die Aussage „Der Arzt bekommt pro Quartal Geld für den Patienten“ zwar vereinfacht, aber nicht grundsätzlich falsch. Tatsächlich ist die Vergütung wesentlich komplexer und hängt unter anderem von der Fachgruppe, den erbrachten Leistungen, den Abrechnungsziffern und den regionalen Honorarregelungen ab.

Die quartalsweise Abrechnung dient vor allem der Organisation und Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung. Der Arzt rechnet die Leistungen nicht unmittelbar mit jedem einzelnen Patienten ab. Stattdessen werden die vertragsärztlichen Leistungen über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet.

Die gesetzlichen Krankenkassen stellen den Kassenärztlichen Vereinigungen hierfür die sogenannte Gesamtvergütung zur Verfügung. Die KV verteilt die Vergütung anschließend nach den geltenden Honorarverteilungsregelungen an die Vertragsärzte und Vertragspsychotherapeuten.

Dabei wird zwischen verschiedenen Vergütungsbereichen unterschieden. Ein großer Teil der ambulanten Leistungen wird aus der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) finanziert. Daneben gibt es Leistungen außerhalb der MGV, die als extrabudgetäre Gesamtvergütung (EGV) vergütet werden können.

Für Patienten ist wichtig, dass verschiedene Begriffe des EBM nicht miteinander gleichgesetzt werden dürfen. Das Quartal bezeichnet zunächst lediglich den dreimonatigen Zeitraum.

Der Behandlungsfall ist dagegen ein im EBM definierter Abrechnungsbegriff. Auch der Krankheitsfall und der Arztfall haben jeweils eigene Bedeutungen. Ob eine Leistung erneut abgerechnet werden kann, richtet sich daher nicht allein danach, ob ein neues Quartal begonnen hat.