Kostenerstattungsverfahren

Das Kostenerstattungsverfahren ist eine gesetzlich geregelte Ausnahme vom üblichen Sachleistungsprinzip der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Normalerweise rechnen Ärzte, Psychotherapeuten und Krankenhäuser ihre Leistungen direkt mit der Krankenkasse ab. Beim Kostenerstattungsverfahren bezahlt der Versicherte die Behandlung zunächst selbst oder erhält eine Rechnung und kann anschließend unter bestimmten Voraussetzungen eine Erstattung durch die Krankenkasse beantragen. 

Das Kostenerstattungsverfahren soll sicherstellen, dass gesetzlich Versicherte notwendige medizinische Leistungen auch dann erhalten können, wenn die reguläre Versorgung versagt. Besonders in der Psychotherapie kann es eine wichtige Möglichkeit sein, eine dringend benötigte Behandlung trotz fehlender Kassentherapieplätze zu beginnen. Da die Krankenkassen jeden Fall individuell prüfen, empfiehlt sich eine frühzeitige Antragstellung und eine sorgfältige Dokumentation aller Bemühungen um einen regulären Behandlungsplatz. Die rechtliche Grundlage bildet § 13 Sozialgesetzbuch V (SGB V).

Ein Kostenerstattungsverfahren ist nur in bestimmten Ausnahmefällen möglich. Dazu gehören insbesondere:

• die Krankenkasse kann eine notwendige Behandlung nicht rechtzeitig ermöglichen,
• eine beantragte Leistung wurde zu Unrecht abgelehnt,
• Versicherte haben sich eine medizinisch notwendige Leistung selbst beschafft, weil die Krankenkasse ihren Versorgungsauftrag nicht erfüllen konnte.
• Am häufigsten spielt das Kostenerstattungsverfahren in der ambulanten Psychotherapie eine Rolle.

In vielen Regionen warten Patienten mehrere Monate auf einen Therapieplatz bei einem zugelassenen Vertragspsychotherapeuten. Ist trotz intensiver Suche keine zeitnahe Behandlung möglich und besteht ein dringender Behandlungsbedarf, kann unter bestimmten Voraussetzungen eine Psychotherapie in einer Privatpraxis ohne Kassenzulassung über das Kostenerstattungsverfahren finanziert werden.

Voraussetzungen sind in der Regel:

- medizinische Notwendigkeit der Psychotherapie,
- nachweislich erfolglose Suche nach einem Therapieplatz bei Vertragspsychotherapeuten,
unzumutbar lange Wartezeiten,
- Behandlung durch einen approbierten Psychotherapeuten, der die gesetzlichen Qualifikationsanforderungen erfüllt.

Die Krankenkasse prüft jeden Antrag einzeln. Ein automatischer Anspruch besteht nicht.

Je nach Krankenkasse können unterschiedliche Unterlagen erforderlich sein. Häufig werden verlangt:

• ärztliche oder psychotherapeutische Diagnose
• Begründung der Dringlichkeit
• Dokumentation der erfolglosen Therapeutensuche (beispielsweise Absagen oder geschlossene Wartelisten)
• Angaben zur vorgesehenen Privatpraxis
• Kostenvoranschlag oder Honorarvereinbarung.

Vor Beginn der Behandlung sollte möglichst eine schriftliche Kostenzusage der Krankenkasse vorliegen.

Übernimmt die Krankenkasse die Kosten, werden grundsätzlich nur die medizinisch notwendigen Leistungen erstattet. Die Erstattung orientiert sich regelmäßig an den Kosten, die der Krankenkasse bei einer Behandlung im regulären System der vertragsärztlichen Versorgung entstanden wären. Eigenanteile können entstehen, wenn höhere Honorare vereinbart wurden oder Leistungen nicht zum Leistungskatalog der GKV gehören. Außerdem dürfen Krankenkassen in bestimmten Fällen einen Verwaltungskostenabschlag von bis zu fünf Prozent vornehmen.

Vom Kostenerstattungsverfahren wegen fehlender Versorgung zu unterscheiden ist die freiwillige Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 2 SGB V. Dabei entscheiden sich Versicherte bewusst dafür, Arztrechnungen zunächst selbst zu bezahlen und anschließend eine Erstattung zu beantragen. Diese Wahl muss der Krankenkasse vor Behandlungsbeginn mitgeteilt werden und ist an bestimmte Bindungsfristen geknüpft. Sie ist nicht mit dem Kostenerstattungsverfahren bei Versorgungslücken identisch.