Teuerstes Medikament der Welt: Krankenkasse muss nicht zahlen

veröffentlicht am 25.03.2020 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Urteil zu Krankenkassenrecht(c) Thorben Wengert / pixelio.de

Eine gesetzliche Krankenkasse muss die Behandlung mit einem in der EU nicht zugelassenen Medikament nicht übernehmen, solange Alternativen noch nicht ausgeschöpft sind. Das entsschied das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen Ende Februar. In dem Verfahren stritten die Beteiligten über eine Kostenübernahme für Zolgensma - das teuerste Medikament der Welt.

Teures Medikament bei seltener Erkrankung

Geklagt hatten die Eltern eines sieben Monate alten Babys, das an einer spinalen Muskelatrophie (SMA) Typ 1 leidet. Diese häufig zum Tod führende Erkrankung tritt bei einem vom 10.000 Neugeborenen auf und führt zu Muskelschwund. Das Mädchen wird gegenwärtig mit dem Medikament Spinraza behandelt, welches in der EU zugelassen ist. Die Behandlungskosten dafür belaufen sich jährlich auf rund 500.000 Euro.

Bei der Krankenkasse beantragten die Eltern die Übernahme der Kosten für eine einmalige Injektion des Medikaments Zolgensma in Höhe von rund 2 Millionen Euro, welches in der EU nicht zugelassen ist. Bereits eine einzige Dosis soll für die Behandlung genügen. Die Krankenkasse lehnte die Kostenübernahme ab, auch ein Widerspruch blieb ohne Erfolg.

Verweis auf zugelassene Alternativen

Das nordrhein-westfälische Landessozialgericht bestätigte die Entscheidung der Krankenkasse. Zwar leide das junge Mädchen an einer „schwerwiegenden lebensbedrohlichen Erkrankung“, doch die übrigen Voraussetzungen für eine Behandlung mit einem nicht zugelassenen Medikament auf Kosten der Krankenkasse seien nicht gegeben.

Die Richter verwiesen die Eltern auf die weitere Behandlung mit Spinraza, die noch nicht ausgeschöpft sei. Ein Erfolg der Therapie könne erst sechs bis zwölf Monaten nach Therapiebeginn beurteilt werden. Daher hätten sich auch die konsultierten Ärzte dafür ausgesprochen, den weiteren Behandlungsverlauf abzuwarten. Eine Behandlung mit Zolgensma hätten diese bisher nicht für notwendig erachtet. Zudem sei nicht absehbar, ob die Behandlung mit dem teuren Medikament die erhoffte Heilung beziehungsweise den Stillstand der Erkrankung herbeiführen kann und welche Nebenwirkungen auftreten würden.

Fragwürdige Medikamenten-Verlosung

Das Schweizer Pharmaunternehmen Novartis, welches das Medikament Zolgensma herstellt, hatte vor kurzem mit einer kontrovers diskutierten Aktion für Aufsehen gesorgt. Novartis will in diesem Jahr 100 Spritzen des teuersten Medikaments der Welt kostenlos an SMA-Patienten weltweit verlosen. Bisher ist das Medikament lediglich in den USA zugelassen.

(Aktenzeichen : L 5 KR 1/20 B ER)