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Kliniken

Kassen müssen Krankenhauskosten auch ohne ärztliche Einweisung übernehmen

Neues Musterurteil des Bundessozialgerichts
veröffentlicht am 27.06.2018 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Patientin in einer Klinik Patientin in einer Klinik(c) Pixabay
Die Krankenkassen müssen für die Behandlungskosten ihrer Versicherten in einem Krankenhaus auch dann aufkommen, wenn der Patient nicht von einem Vertragsarzt eingewiesen wurde, die Behandlung aber „erforderlich und wirtschaftlich“ war. Das entschied das Bundessozialgericht (BSG) in Kassel am 19. Juni 2018 und erklärte damit zugleich, dass entgegenstehende Regelungen gegen Bundesrecht verstoßen.

2018-06-27T15:30:00+02:00
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Krankenhausbehandlung ohne Überweisung

In dem betreffenden Fall hatte sich ein Patient im Jahr 2011 in einem Krankenhaus nahe Hannover mehrere Wochen psychiatrisch behandeln lassen, ohne dass er von einem niedergelassenen Arzt überwiesen worden war. Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hatte jedoch die medizinische Notwendigkeit, Erforderlichkeit und Wirtschaftlichkeit der Versorgung bestätigt. Dem Krankenhaus, welches zur Behandlung von gesetzlich Versicherten zugelassen war, waren für die Versorgung Kosten in Höhe von rund 5.600 Euro entstanden. Nachdem die Krankenhausträgerin diese Summe erfolglos bei der Krankenkasse des Versicherten eingefordert hatte, zog sie vor Gericht.
 

Behandlung muss „erforderlich und wirtschaftlich“ sein

Während das Sozialgericht (SG) Hannover den Zahlungsanspruch ablehnte, gab das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen der Klägerin Recht und verurteilte die beklagte AOK Niedersachsen zur Zahlung nebst Zinsen. Daraufhin ging die Kasse in Revision, doch das BSG bestätigte das Urteil der vorherigen Instanz.

Zur Begründung führten die Kasseler Richter an, dass der Anspruch auf Vergütung der Krankenhausbehandlung automatisch „kraft Gesetzes“ entstehe, sobald die Leistung in Anspruch genommen wird. Voraussetzung sei lediglich, dass die Aufnahme wirtschaftlich und nach einer Prüfung des Krankenhauses auch erforderlich ist.

Einweisung keine Voraussetzung

Nach § 39 Absatz 1 Satz 2 SGB V besteht der Anspruch von Versicherten auf Behandlung in einem Krankenhaus, wenn eine anderweitige Versorgung nicht möglich ist. Eine vorherige Einweisung durch einen Vertragsarzt sei nach Ansicht des Gerichts hingegen auch außerhalb von Notfällen keine formale Voraussetzung.

Zwar käme einer Einweisung eine gewisse Ordnungsfunktion zu, indem sie dem behandelnden Krankenhaus wichtige Informationen liefert und versichert, dass die Behandlungsmöglichkeiten von niedergelassenen Ärzten erschöpft sind. Daraus folge jedoch nicht die Abhängigkeit einer Krankenhausbehandlung von einer entsprechenden Verordnung durch einen Vertragsarzt.
Eine solche Annahme hätte Versorgungsmängel und unzumutbare Haftungsrisiken der Krankenhäuser bei der Aufnahmeprüfung zur Folge, so die Richter des BSG.
 

Verstoß gegen Bundesrecht durch niedersächsischen Landesvertrag

Gemäß dieser Entscheidung verstoßende entgegenstehende Regelungen, wie zum Beispiel im niedersächsischen Landesvertrag, gegen Bundesrecht. Denn wie auch in anderen Bundesländern sieht der Vertrag zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen und der Krankenhäuser, der die auf Grundlage von § 112 Abs. 1 SGB V Art und Umfang der Krankenhausbehandlung regelt, vor, dass eine „Krankenhausbehandlung nur durchgeführt wird, wenn sie – von Notfällen abgesehen – von einem Kassenarzt verordnet ist.“

(Az. B 1 KR 26/17 R)

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