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Ästhetische Chirurgie

Fettschürze entfernen durch OP: Krankenkasse muss Kosten unter Umständen tragen

Versicherte klagte erfolgreich auf Kostenübernahme
veröffentlicht am 04.05.2018 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Fettschürze Bild vergrößernFettschürze(c) Fotolia.de / Gina Sanders
Eine Fettschürze aufgrund von starkem Gewichtsverlust kann als körperliche Entstellung Krankheitswert besitzen. Krankenkassen können daher verpflichtet sein, die Kosten für die Fettschürzenentfernung zu zahlen. So entschied das Sozialgericht (SG) Osnabrück mit Urteil vom 23. Januar 2018

2018-05-04T14:48:00+02:00
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Starke Gewichtsabnahme verursachte Fettschürze

In dem zugrundeliegenden Fall hatte die Klägerin zwischen November 2013 und Spätsommer 2015 insgesamt 46 Kilogramm abgenommen. Als Folge des Gewichtsverlustes bildete sich bei der Klägerin im Bauchbereich eine sogenannte Fettschürze. Das überschüssige Gewebe wollte die Frau entfernen lassen. Nachdem ein Antrag auf Bewilligung der Fettschürzenresektion von der Krankenkasse, bei der sie gesetzlich versichert war, abgelehnt worden war, beantragte die Klägerin die Kostenübernahme für die Fettschürzenentfernung im Jahr 2015 erneut unter Beifügung eines ärztlichen Empfehlungsschreibens.

Erfolgreiche Klage gegen Ablehnung der Kostenübernahme

Die beklagte Krankenkasse schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein, welcher zu dem Schluss kam, die Haut sei aufgrund der guten Pflege nicht gereizt und eine optische Entstellung könne durch ein Mieder kompensiert werden. Auf dieser Grundlage lehnte die Krankenkasse den Antrag sowie auch den folgenden Widerspruchsbescheid ab. Daraufhin zog die als Krankenschwester tätige Klägerin im Jahr 2016 vor das Sozialgericht Osnabrück. Anfang des Jahres 2017 ließ sie sich die Fettschürze operativ entfernen; für die ihr entstandenen Kosten in Höhe von 5.712,00 Euro begehrte die Frau eine Kostenrückerstattung von der beklagten Krankenkasse.

Das Gericht teilte die Ansicht der Frau und verpflichtet die Krankenkasse, die Kosten zu erstatten. In der Begründung führte das Gericht aus, dass sich der Anspruch der Klägerin aus § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V ergibt, wonach die Krankenkassen verpflichtet sind, ihren Versicherten die Kosten für notwendige Leistungen zurückzahlen, sofern sie diese zuvor zu Unrecht abgelehnt hatten.

Entscheidend: Entstellende Wirkung der Fettschürze

Für eine Kostenübernahme ist das Vorliegen einer „Krankheit“, die sich nicht nur aus der Beeinträchtigung von Körperfunktionen, sondern auch aus anatomischen Abweichungen ergeben kann, entscheidend. Eine Entstellung wiederum liegt vor, wenn die körperliche Auffälligkeit in alltäglichen Situationen sehr schnell erkennbar ist, die Blicke der Mitmenschen auf sich zieht und naheliegende Reaktionen, zum Beispiel Neugier, auslöst, sodass sich der Betroffenen immer mehr aus dem gesellschaftlichen Leben zurückzieht.

Um festzustellen, ob dies der Fall war, musste sich das Gericht einen unmittelbaren Eindruck von der Betroffenen in alltäglicher Kleidung verschaffen. Anhand von Fotos vor der Operation kamen das Gericht zu dem Entschluss, dass die Fettschürze der Klägerin für ein ungewöhnliches Aussehen sorgte. Bei dem ansonsten schlanken Erscheinungsbild der Frau waren mindestens zwei Falten der herunterhängenden Hautschürze über dem Hosenbund außergewöhnlich sichtbar. Zudem waren die Kaschiermöglichkeiten der Klägerin wegen der verpflichtenden Berufskleidung als Krankenschwester nur sehr begrenzt.

(Az.: S 42 KR 182/16).

 

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