Zusätzliche (erweiterte) häusliche Krankenpflege - Grundpflege und Haushalthilfe

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung, die aufgrund einer Erkrankung auf regelmäßige medizinische Versorgung angewiesen sind, haben unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf häusliche Krankenpflege. Diese wird von den Mitarbeitern eines ambulanten Pflegedienstes oder einer vergleichbaren Einrichtung durchgeführt. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen allerdings oft nur die Kosten der medizinischen Versorgung, zusätzlich notwendige Hilfe bei der Haushaltsführung und der Grundpflege muss der Patient dann aus eigener Tasche zahlen. Einige Kassen erstatten die Kosten der erweiterten häuslichen Krankenpflege dennoch im Rahmen einer freiwilligen Satzungsleistung.

Inhaltsverzeichnis

Voraussetzungen für die Bewilligung der häuslichen Krankenpflege

Die häusliche Krankenpflege muss bei der Krankenkasse beantragt werden. Für die Bewilligung ist eine ärztliche Verordnung notwendig, die nur dann ausgestellt wird, wenn die Krankenpflege nicht vom Patienten selbst oder von einer anderen im Haushalt lebenden Person durchgeführt werden kann. Zur Prüfung des Antrags kann die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einem Gutachten beauftragen.

Der Antrag auf häusliche Krankenpflege wird nur bewilligt, wenn

dadurch eine stationäre Behandlung im Krankenhaus vermieden bzw. der dortige Aufenthalt verkürzt werden kann (Krankenhausvermeidungspflege),

eine Behandlung im Krankenhaus nicht möglich ist oder aus nachvollziehbaren Gründen vom Patienten verweigert wird (Krankenhausvermeidungspflege) oder

diese zur Sicherung des Behandlungserfolgs notwendig ist, z.B. im Zuge einer ambulanten ärztlichen Behandlung (Sicherungspflege).

Die ärztliche Verordnung kann auch durch einen Krankenhausarzt bei der Entlassung des Patienten erfolgen. In diesem Fall darf die häusliche Krankenpflege aber nur für einen Zeitraum von höchstens drei Tagen verordnet werden.

Umfang der Leistung

Die häusliche Krankenpflege umfasst im Wesentlichen drei Bereiche:

1. Behandlungspflege (z.B. Verabreichung von Medikamenten, Injektionen, Verbandswechsel)

2. Grundpflege (z.B. Hilfe bei der Nahrungsaufnahme oder der Körperhygiene)

3. Hauswirtschaftliche Versorgung (z.B. Kochen, Wäsche waschen, Einkaufen)

Der Umfang der von der Krankenkasse gewährten Leistung ist abhängig vom Grund der Antragstellung. Bei der sogenannten Krankenhausvermeidungspflege (s.o.) übernehmen die Kassen die Kosten für alle drei Teilbereiche, sofern deren Durchführung nach Ansicht des Arztes notwendig ist. Die Krankenhausvermeidungspflege kann für eine Dauer von bis zu vier Wochen in Anspruch genommen werden. Eine weitere Verordnung erfolgt nur in begründeten Ausnahmefällen. Bei der Sicherungspflege (s.o.) hingegen erfolgt lediglich die Erstattung der Behandlungspflege, es sei denn, die Kasse des Patienten hat in ihrer Satzung weitergehende Leistungen beschlossen. Die Dauer der Sicherungspflege ist vom Gesetzgeber nicht begrenzt und wird daher in den Satzungen der Krankenkassen geregelt. Meist findet die häusliche Krankenpflege in der Wohnung des Betroffenen statt. Sie kann aber auch an anderen Orten erfolgen, an denen sich der Patient häufig aufhält, z.B. in einer Schule, einer Behindertenwerkstatt oder (in Ausnahmefällen) in einem Heim.

Kostenübernahme einer selbst beschafften Pflegekraft

Normalerweise beauftragt die Krankenkasse einen Pflegedienst mit der Durchführung der häuslichen Krankenpflege. In Ausnahmefällen können aber auch die Kosten für eine selbst beschaffte Pflegeperson erstattet werden. Dies ist dann der Fall wenn

die Krankenkasse keine entsprechende Pflegekraft zur Verfügung stellen kann,

die selbst beschaffte Pflegekraft geringere Kosten verursachen würde oder

der Patient glaubhaft begründen kann, wieso er nur eine selbst beschaffte Pflegekraft akzeptiert.

Die selbst beschaffte Pflegekraft muss darüber hinaus über die notwendigen Qualifikationen zur Durchführung der Krankenpflege verfügen.

Zuzahlung: Für die Verordnung der häuslichen Krankenpflege ist eine pauschale Zuzahlung in Höhe von 10 Euro zu zahlen. Darüber hinaus werden für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, an den ersten 28 Tagen der Leistungserbringung 10% der anfallenden Kosten als Eigenanteil fällig. Ausgenommen von den Zuzahlungen ist die häusliche Krankenpflege aufgrund von Schwangerschaft oder Entbindung.

Satzungsleistungen der Krankenkassen

Einige Krankenkassen erstatten ihren Patienten auch im Falle einer Sicherungspflege den vollen Umfang der häuslichen Krankenpflege (bestehend aus Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung). Die maximale Dauer dieser freiwilligen Zusatzleistung liegt zwischen sieben Tagen und 26 Wochen und ist in der jeweiligen Satzung der Kasse festgelegt. In der Regel umfasst die Krankenpflege dabei höchstens 25 Pflegeeinsätze à 1 Stunde pro Kalendermonat.

Voraussetzung für die Inanspruchnahme der Satzungsleistung ist bei allen Kassen, dass im Haushalt des Betroffenen keine andere Person lebt, die den Versicherten im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann. Zudem darf keine Pflegebedürftigkeit nach §14 SGB XI vorliegen, da in diesem Fall die Pflegeversicherung zuständig ist.

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