Versorgungsvertrag

Ein Versorgungsvertrag ist eine vertragliche Vereinbarung im System der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), durch die die Versorgung gesetzlich Versicherter mit bestimmten medizinischen, therapeutischen, pflegerischen oder rehabilitativen Leistungen geregelt wird. Versorgungsverträge sind damit ein wichtiges Instrument zur Organisation und Steuerung der Gesundheitsversorgung.

Versorgungsverträge werden in der Regel zwischen Krankenkassen beziehungsweise ihren Verbänden und Leistungserbringern oder deren Trägern geschlossen. Leistungserbringer können beispielsweise Krankenhäuser, Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, Ärzte, medizinische Versorgungszentren, Heilmittelerbringer oder andere Einrichtungen des Gesundheitswesens sein. Je nach Bereich des Gesundheitswesens gelten unterschiedliche gesetzliche Grundlagen und Vertragsmodelle. Gemeinsam ist ihnen, dass sie die Voraussetzungen schaffen oder konkretisieren, unter denen Versicherte bestimmte Leistungen zulasten ihrer gesetzlichen Krankenkasse erhalten können.

Welche Aufgabe hat ein Versorgungsvertrag?

Versorgungsverträge erfüllen im System der gesetzlichen Krankenversicherung mehrere wichtige Funktionen. Sie sollen sicherstellen, dass Versicherte Zugang zu einer:

• bedarfsgerechten Versorgung,
• qualitativ hochwertigen Behandlung,
• wirtschaftlichen Leistungserbringung,
• ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung
• sowie möglichst flächendeckenden medizinischen Betreuung

haben. Gleichzeitig regeln Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern häufig, wer welche Leistungen unter welchen Bedingungen erbringen darf und wie diese Leistungen vergütet werden.

Inhalte von Versorgungsverträgen

Ein Versorgungsvertrag kann deshalb beispielsweise Bestimmungen enthalten über:

• Art und Umfang der Leistungen
• personelle und fachliche Anforderungen
• Qualitätsstandards und Prüfverfahren
• räumliche und technische Ausstattung
• Dokumentationspflichten
• Vergütung und Abrechnung

Versorgungsverträge mit Krankenhäusern

Eine besonders wichtige Bedeutung hat der Begriff des Versorgungsvertrags im Bereich der Krankenhausversorgung. 

Nach § 108 SGB V dürfen Krankenkassen Krankenhausbehandlungen grundsätzlich nur durch zugelassene Krankenhäuser erbringen lassen. Zu den zugelassenen Krankenhäusern gehören unter anderem Plankrankenhäuser, Hochschulkliniken und Krankenhäuser, die einen entsprechenden Versorgungsvertrag abgeschlossen haben.

Der Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V

Für Krankenhäuser, die nicht bereits aufgrund anderer gesetzlicher Regelungen als zugelassen gelten, kann ein Versorgungsvertrag nach § 109 SGB V erforderlich sein. Der Vertrag kommt durch eine Einigung zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Ersatzkassen und dem Krankenhausträge zustande und bedarf grundsätzlich der Schriftform. Mit einem solchen Vertrag wird das Krankenhaus für die Dauer des Vertrags zur Behandlung gesetzlich Versicherter zugelassen. Gleichzeitig ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrags verpflichtet, Versicherte zu behandeln.

Bedeutung für Versicherte

Für gesetzlich Versicherte bedeutet die Zulassung eines Krankenhauses grundsätzlich, dass die medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung dort über die gesetzliche Krankenversicherung abgerechnet werden kann. Das heißt jedoch nicht, dass jede denkbare Leistung automatisch von jeder Krankenkasse übernommen wird. Entscheidend bleiben unter anderem:

• die medizinische Notwendigkeit
• der konkrete Versorgungsauftrag des Krankenhauses
• die gesetzlichen Leistungsansprüche
• geltende Qualitäts- und Abrechnungsregelungen
• Versorgungsverträge mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen

Auch für Einrichtungen der medizinischen Vorsorge und Rehabilitation spielen Versorgungsverträge eine zentrale Rolle. Nach § 111 SGB V dürfen Krankenkassen bestimmte stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen grundsätzlich nur durch Einrichtungen erbringen lassen, mit denen ein entsprechender Versorgungsvertrag besteht.

Voraussetzungen für Versorgungsverträge

Eine Einrichtung muss bestimmte Voraussetzungen erfüllen, um an der Versorgung teilnehmen zu können. Dazu können insbesondere gehören:

• eine geeignete medizinische Ausstattung
• ausreichend qualifiziertes Personal
• geeignete organisatorische Strukturen
• die Fähigkeit zur wirtschaftlichen Leistungserbringung
• die Einhaltung gesetzlicher und vertraglicher Qualitätsanforderungen.

Die konkrete Vergütung der Leistungen wird anschließend zwischen den Krankenkassen und den Trägern der zugelassenen Einrichtungen vereinbart.

Versorgungsvertrag und vertragsärztliche Versorgung

Im ambulanten Bereich funktioniert die Versorgung gesetzlich Versicherter häufig nicht über einen individuellen Versorgungsvertrag zwischen jeder einzelnen Krankenkasse und jedem einzelnen Arzt.

Hier spielt vor allem das System der vertragsärztlichen Versorgung eine zentrale Rolle. An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen insbesondere zugelassene Ärzte, medizinische Versorgungszentren (MVZ) sowie bestimmte ermächtigte Ärzte und Einrichtungen teil. Die Zulassung berechtigt und verpflichtet zugleich zur Teilnahme an der Versorgung gesetzlich Versicherter. Die gesetzlichen und vertraglichen Regelungen sind für die Beteiligten verbindlich.

Unterschied zwischen Zulassung und Versorgungsvertrag

Ein wichtiger Unterschied lautet daher:

Zulassung: Ein Arzt oder ein medizinisches Versorgungszentrum erhält die rechtliche Berechtigung, an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen.

Versorgungsvertrag: Eine vertragliche Vereinbarung regelt die Versorgung oder schafft – beispielsweise bei bestimmten Einrichtungen – die Grundlage für deren Teilnahme an der Versorgung gesetzlich Versicherter.

Beide Instrumente können ähnliche Funktionen erfüllen, sind rechtlich aber nicht identisch.

Verträge zur Heilmittelversorgung

Auch im Bereich der Heilmittelversorgung gibt es umfangreiche vertragliche Regelungen. Zu den Heilmitteln gehören beispielsweise:

• Physiotherapie
• Ergotherapie
• Logopädie bzw Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie
• Podologie
• bestimmte Formen der Ernährungstherapie

Nach § 124 SGB V dürfen Heilmittel grundsätzlich nur von zugelassenen Leistungserbringern zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung erbracht werden. Voraussetzung für die Zulassung ist unter anderem, dass die Leistungserbringer die geltenden Verträge zur Heilmittelversorgung anerkennen. Die Einzelheiten der Heilmittelversorgung werden nach § 125 SGB V in Verträgen zwischen dem GKV-Spitzenverband und den maßgeblichen Spitzenorganisationen der Heilmittelerbringer geregelt. Diese Verträge sind für die Krankenkassen verbindlich.

Besondere Versorgung und Selektivverträge

Eine weitere wichtige Vertragsform sind Verträge zur besonderen Versorgung nach § 140a SGB V. Dabei können Krankenkassen unmittelbar mit bestimmten Leistungserbringern Verträge schließen. Ziel ist häufig eine Versorgung, die von den üblichen Strukturen der Regelversorgung abweicht oder diese ergänzt, beispielsweise als sektorenübergreifende, regionale oder innovative Versorgungsform.

Hausarztzentrierte Versorgung

Ein bekanntes Beispiel für eine besondere vertraglich organisierte Versorgungsform ist die hausarztzentrierte Versorgung (HzV). Hier schließen Krankenkassen und Vertragspartner Vereinbarungen über eine besondere Rolle des Hausarztes bei der Koordinierung der medizinischen Versorgung. Versicherte können sich – abhängig vom jeweiligen Angebot ihrer Krankenkasse – freiwillig für eine solche Versorgungsform einschreiben.

Verträge über die hausarztzentrierte und besondere Versorgung werden teilweise als Selektivverträge bezeichnet, weil sie außerhalb des allgemeinen kollektivvertraglichen Systems zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern geschlossen werden.

Das Bundesamt für Soziale Sicherung führt eine Vertragstransparenzstelle für Verträge nach §§ 73b und 140a SGB V. Dort werden Informationen über entsprechende Verträge erfasst, um Transparenz zu schaffen und die Datengrundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern.

Kollektivvertrag und Selektivvertrag 

Das deutsche GKV-System kennt grundsätzlich unterschiedliche Formen der Vertragsgestaltung.

Kollektivvertrag

Bei einem Kollektivvertrag handeln Organisationen oder Verbände für eine größere Gruppe von Leistungserbringern und Krankenkassen. Ein klassisches Beispiel ist die vertragsärztliche Versorgung über Kassenärztliche Vereinigungen. die Krankenkassen selbst oder ihre Verbände. Die einzelnen Ärzte schließen dabei nicht für jede Leistung einen separaten Vertrag mit jeder Krankenkasse.

Selektivvertrag

Bei einem Selektivvertrag schließt eine Krankenkasse dagegen unmittelbar oder über besondere Vertragsstrukturen Vereinbarungen mit bestimmten Leistungserbringern oder Organisationen.

Beispiele für Selektiverträge:

• hausarztzentrierte Versorgung
• besondere Versorgung nach § 140a SGB V
• bestimmte regionale oder indikationsbezogene Versorgungsprogramme.

Der Zweck solcher Verträge kann darin liegen, neue oder stärker koordinierte Versorgungsmodelle zu entwickeln.

Was bedeutet ein Versorgungsvertrag für Versicherte?

Für gesetzlich Versicherte ist ein Versorgungsvertrag vor allem deshalb wichtig, weil er häufig bestimmt, ob und unter welchen Voraussetzungen eine Einrichtung oder ein Leistungserbringer an der Versorgung der GKV teilnehmen kann. Ein bestehender Vertrag kann bedeuten, dass Leistungen direkt mit der Krankenkasse abgerechnet werden können oder auch bestimmte Qualitätsanforderungen erfüllt werden müssen. Ziel ist, dass Versicherte Zugang zu einem besonderen Versorgungsangebot erhalten.