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Heilmittel

Allgemein betrachtet können als Heilmittel alle Mittel bezeichnet werden, die der Heilung einer Krankheit dienen. Das Sozialgesetzbuch V (SGB V), welches die maßgeblichen Vorschriften zur gesetzlichen Krankenversicherung enthält, gibt jedoch ein besonderes Verständnis des Heilmittelbegriffs vor, welcher für gesetzlich Versicherte maßgeblich ist.

Definition und gesetzliche Grundlagen

§ 32 SGB V enthält die Rechtsgrundlage für die Heilmittelversorgung gesetzlich Versicherter. Was unter einem „Heilmittel“ zu verstehen ist, definiert das SGB V aber nicht. Nach § 92 SGB V ist es vielmehr Aufgabe des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA), die Heilmittelverordnung in Richtlinien zu regeln.

Nach § 2 der Heilmittelrichtlinie des GBA sind Heilmittel „persönlich zu erbringende medizinische Leistungen.“ Dazu gehören Maßnahmen der:

  • Physikalischen Therapie, z.B. Krankengymnastik, Massage
  • Podologischen Therapie (medizinische Fußpflege)
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie (Logopädie)
  • Ergotherapie
  • Ernährungstherapie

Anforderungen an Leistungserbringer von Heilmitteln sehen §§ 124, 125 SGB V vor.
Für neue Heilmittel bedarf es nach § 138 SGB V der Anerkennung durch den GBA. 

Arzneimittel sind hingegen keine Heilmittel in diesem Sinn, auch wenn die Begriffe umgangssprachlich häufig synonym verwendet werden. Zu unterscheiden sind Heilmittel auch von Hilfsmitteln.


Heilmittelrichtlinie und Heilmittelkatalog

Die Heilmittel-Richtlinie wurde vom GBA erlassen (§ 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6, Abs. 6, § 138 SGB V). Sie regelt die Verordnung von Heilmittel, d.h. die Voraussetzungen, Grundsätze und Inhalte der Verordnungsmöglichkeiten. Darüber hinaus enthält sie Vorgaben für die Zusammenarbeit zwischen Vertragsärzten und Heilmittelerbringern.

Teil der Heilmittelrichtlinie ist der sogenannte Heilmittelkatalog, der verordnungsfähige Maßnahmen enthält und Erkrankungsbildern Heilmittel zuweist, die verordnet werden können.
Parallel dazu enthält die Richtlinie auch eine Liste an Heilmitteln, die als nichtverordnungsfähig eingestuft wurden (Anlage 1).

Heilmittel-Richtlinie und –Katalog werden regelmäßig vom GBA aktualisiert.


Anspruchsvoraussetzungen

Wer gesetzlich versichert ist, hat Anspruch auf medizinisch notwendige Heilmittel. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten (zum Teil) aber nur, wenn die Maßnahme eine Krankheit heilt oder Beschwerden lindert und ihr therapeutischer Nutzen anerkannt ist. Voraussetzung ist außerdem, dass Vertragsärzte das Heilmittel verordnet haben.
Darüber hinaus dürfen Versicherte nur zugelassene Leistungserbringer in Anspruch nehmen. Gefordert wird für die Zulassung eine besondere Berufsausbildung und eine bestimmte Praxisausstattung (§ 124 SGB V). Zwischen zugelassenen Heilmittelerbringern können die Versicherten frei wählen.

Zur einheitlichen Anwendung der Zulassungsbedingungen gibt der GKV-Spitzenverband Zulassungsempfehlungen ab. Nach diesen Zulassungsempfehlungen können unter anderem folgende Berufsgruppen als Heilmittelerbringer zugelassen sein:

  • Physikalische Therapie: Masseure, medizinische Bademeister, Physiotherapeuten/Krankengymnasten
  • Podologische Therapie: Podologen, staatlich geprüfte/anerkannte medizinische Fußpfleger
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie: u.a. Logopäden, staatlich anerkannte Sprachtherapeuten, staatlich geprüfte Atem-, Sprech- und Stimmlehrer, medizinische Sprachheilpädagogen
  • Ergotherapie: Ergotherapeuten
  • Ernährungstherapie: Diätassistenten, Oecotrophologen, Ernährungswissenschaftler

Die Zulassungsempfehlungen werden vom GKV-Spitzenverband regelmäßig aktualisiert. Mehr dazu hier.


Regelfall und Genehmigung der Krankenkasse

Die Heilmittel-Richtlinie geht davon aus, dass ein Therapieziel in der Regel mit einer bestimmten Anzahl von Behandlungen erreicht werden kann. Verordnungsfähig sind Heilmittel in diesen Fällen als Erstverordnung oder Folgeverordnung: Wurde bereits eine Erstverordnung erteilt, gelten alle weiteren Verordnungen zur Behandlung derselben Krankheit als Folgeverordnung. Für diesen sogenannten Regelfall bedarf es keiner Genehmigung der Krankenkasse.

Kann das angestrebte Therapieziel innerhalb der Verordnungsmenge, die im Heilmittelkatalog festgelegt ist, nicht erreicht werden, ist eine „Verordnung außerhalb des Regelfalls“ vonnöten. Diese bedarf einer besonderen ärztlichen Begründung und Prognose sowie unter Umständen der Genehmigung der Krankenkasse. Ein Großteil der Krankenkasse verzichtet jedoch auf die Genehmigung der Verordnungen außerhalb des Regelfalls (Genehmigungsverzicht) und stimmt den Behandlungen dadurch zu.

 

Heilmittelverordnung

Damit gesetzliche Krankenkassen die Kosten für Heilmittel übernehmen, müssen diese auf einem speziellen Vordruck bzw. Formular durch einen Kassenarzt verordnet werden. 

Pro Rezept können dabei maximal zwei Heilmittel verordnet werden. Für ein einzelnes Heilmittel kann der Arzt mehrere Anwendungen verordnen. Gemäß dem Heilmittelkatalog können im Bereich

  • Physikalische Therapie maximal 6 bzw. 10 Einheiten
  • Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie maximal 10 Einheiten
  • Ergotherapie maximal 10 Einheiten

pro Verordnung verschrieben werden. Sind weitere Einheiten erforderlich, benötigen Versicherte eine neue Verordnung (Folgeverordnung). Wie viele Einheiten letztendlich verordnet werden, richtet sich nach dem individuellen Krankheitsbild eines Versicherten.

Eine Heilmittelverordnung unterliegt einer bestimmten Gültigkeitsdauer. Daher muss die einzelne Maßnahme innerhalb eines gewissen Zeitraums beginnen, andernfalls verliert die Verordnung ihre Gültigkeit.
Diese Frist beginnt ab dem Datum der Ausstellung der Verordnung und beträgt:

  • bei Physikalischer Therapie, Stimm-, Sprech- und Sprachtherapie sowie Ergotherapie 14 Tage,
  • bei Podologischer Therapie 28 Tage.
     

Kosten und Zuzahlungen bei Heilmitteln

Für Heilmittel, die verordnungsfähig sind und vertragsärztlich verordnet wurden, kommt die gesetzliche Krankenversicherung auf. Im Jahr 2017 gab die GKV rund 6,8 Milliarden Euro für Heilmittel aus.

Versicherte müssen allerdings eine Zuzahlung leisten:
Sie müssen 10 Prozent der Kosten des Heilmittels übernehmen sowie 10 Euro je Verordnung bezahlen (Verordnungsgebühr).
Eine Ausnahme gilt nur bei einer Zuzahlungsbefreiung, wie beispielsweise bei Kindern und Jugendlichen.

Beispiel:
Einem Versicherten werden ärztlich sechs Massagen für je 9 Euro verordnet.
Daher trägt er folgende Kosten:
10 Prozent von 9 Euro = 0,9 Euro x 6 = 5,40 Euro
zuzüglich 10 Euro Verordnungsgebühr
Insgesamt muss er für seine Heilmittel-Behandlung damit 15,40 Euro bezahlen.

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