Individualprophylaktische Leistungen bei Kindern und Jugendlichen

Individualprophylaxe bezeichnet präventive Maßnahmen, die direkt am einzelnen Patienten (Kind oder Jugendlicher) durch den Zahnarzt durchgeführt werden. Man unterscheidet zwischen Individualprophylaxe für Kinder/Jugendliche und für Erwachsene.

Die Prophylaxe bei Kindern und Jugendlichen ist gesetzlich verankert in § 22 SGB V und wird vom Gesetzgeber ausdrücklich gefördert. Versicherte, die das 6., aber noch nicht das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben Anspruch, einmal im Kalenderhalbjahr zahnärztlich untersucht zu werden, um Zahnerkrankungen vorzubeugen. 

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen unter anderem:

• Befundaufnahme des Zahnfleisches
• Aufklärung über Krankheitsursachen und deren Vermeidung
• Diagnostische Vergleiche zur Mundhygiene, Zustand des Zahnfleisches und Kariesanfälligkeit
• Motivation und Einweisung zu Mundpflege
• Fissurenversiegelung (Schutz der bleibenden Backenzähne, sofern kariesfrei)
• Fluoridierung zur Schmelzhärtung der Zähne
• Einmal jährlich Entfernung harter Zahnbeläge (Zahnstein) als Teil der Prophylaxe

Diese Leistungen sind Teil der Individualprophylaxe gemäß § 22 SGB V und werden durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) konkretisiert. 

• Die Abrechnung erfolgt über den Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) bei gesetzlich Versicherten.
• Für Privatpatienten gilt die Gebührenordnung der Zahnärzte (GOZ).
• Die Leistungen der Individualprophylaxe werden oft mit den Kürzeln IP1, IP2, IP4, IP5 abgerechnet.
• Zu den typischen Abrechnungspositionen zählen:
    • FU – zahnärztliche Früherkennungsuntersuchung
    • IP 1 – Mundhygienestatus
    • IP 2 – Mundgesundheitsaufklärung
    • IP 4 – lokale Fluoridierung
    • IP 5 – Versiegelung bleibender Molaren
    • BEMA-Nr. 107 – Entfernung harter Zahnbeläge 

Für Kleinkinder bis zum vollendeten 33. Lebensmonat sind drei FU-Termine vorgesehen (für den Zeitraum 6–33 Monate). Ab dem 34. Monat bis zum 72. Monat gilt FU2 (jährliche Untersuchung). Die Untersuchung umfasst Kontrolle des Gebisses, Beratung der Eltern, Anleitung zur Zahnpflege und Fluoridlackanwendung (bis zu zweimal je Kalenderhalbjahr) bei Kindern. Zwischen FU-Terminen gelten bestimmte Mindestabstände: im Übergangszeitraum (FU1 → FU2) vier Monate, danach zwölf Monate. 

Der Mundhygienestatus erfasst Plaque, Beläge, Entzündungszeichen und Retentionsstellen, ggf. mittels Zahnfärbung. Diese Leistung ist je Kalenderhalbjahr einmal abrechnungsfähig. Für 12- bis 17-Jährige muss das Datum der Mundhygienestatus-Erhebung ins Bonusheft eingetragen werden. Bei Kindern zwischen 6 und 11 Jahren ist kein Eintrag im Bonusheft erforderlich. 

Der Mundhygienestatus erfasst Plaque, Beläge, Entzündungszeichen und Retentionsstellen, ggf. mittels Zahnfärbung. Diese Leistung ist je Kalenderhalbjahr einmal abrechnungsfähig. Für 12- bis 17-Jährige muss das Datum der Mundhygienestatus-Erhebung ins Bonusheft eingetragen werden. Bei Kindern zwischen 6 und 11 Jahren ist kein Eintrag im Bonusheft erforderlich. 

Beinhaltet Aufklärung über Ursachen (Karies, Gingivitis), Präventionsmaßnahmen, Anleitung von Mundhygiene und ggf. praktische Übungen. Kann einmal je Kalenderhalbjahr abgerechnet werden, als Einzelunterweisung. Der Zahnarzt bestimmt individuell, welche Maßnahmen notwendig sind. 

Diese Leistung schließt die Anwendung von Fluoridlack oder -gel, inklusive der Vorbehandlung (Beseitigung weicher Beläge, Trocknung) mit ein. Im Normalfall einmal pro Kalenderhalbjahr abrechenbar. Bei hohem Kariesrisiko auch zweimal je Kalenderhalbjahr möglich. Die Fluoridierung kann auch unabhängig von der Fissurenversiegelung durchgeführt werden (also nicht zwangsläufig gekoppelt). 

Versiegelt werden kariesfreie Fissuren und Grübchen der bleibenden Backenzähne (Zähne 6 und 7) mit aushärtendem Kunststoff. Vorher müssen weiche Beläge entfernt und Zahn getrocknet werden. Diese Leistung wird je Zahn abgerechnet, sofern kariesfrei. Bei kariöser Fissur ist Versiegelung ausgeschlossen. Die Versiegelung muss vor einer lokalen Fluoridierung durchgeführt werden, wenn beide Maßnahmen am gleichen Zahn vorgesehen sind. 

Die Entfernung harter Zahnbeläge ist eine Pflichtleistung und kann einmal jährlich erfolgen. Wird sie häufiger nötig, geht die Abrechnung über die private Gebührenordnung (GOZ). 

Auch Kleinkinder vor Beginn der Individualprophylaxe (also unter 6 Jahren) haben Anspruch auf zahnmedizinische Früherkennungsuntersuchungen gemäß § 26 SGB V. Diese umfasst die Inspektion der Mundhöhle, Einschätzung des Kariesrisikos, Beratung zur Ernährung und Mundhygiene sowie Maßnahmen zur Schmelzhärtung. Da § 22 erst ab 6 Jahren greift, beginnt die Individualprophylaxe danach als Ergänzung zur Früherkennung. 

Die PZR gehört nicht zu den Standardleistungen der GKV und ist grundsätzlich nicht erstattungsfähig. Viele Krankenkassen bieten jedoch PZR als Satzungsleistung an und übernehmen einen Teil der Kosten freiwillig. Die konkrete Kostenerstattung variiert je Kasse.