Vollstationäre Pflege

Pflegebedürftige haben unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen (Pflegeheim). Dies gilt insbesondere dann, wenn aufgrund des körperlichen oder kognitiven Zustands der versicherten Person eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht mehr möglich ist oder wegen der Besonderheit des Einzelfalls nicht in Betracht kommt.

Die Pflegekasse übernimmt dabei die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege bis zu einem gesetzlichen Höchstbetrag (§ 43 SGB XI). Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie die Begutachtung zur Notwendigkeit einer vollstationären Versorgung erfolgen durch die Pflegekasse auf Grundlage des Gutachtens des Medizinischen Dienstes (MD) bzw. bei privat Versicherten durch Medicproof.

Der monatliche Pauschalanspruch für die pflegebedingten Aufwendungen in vollstationären Pflegeeinrichtungen beträgt:

• Pflegegrad I: 131 Euro (zweckgebundener Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI auf Erstattungsbasis)
• Pflegegrad II: 805 Euro
• Pflegegrad III: 1.319 Euro
• Pflegegrad IV: 1.855 Euro
• Pflegegrad V: 2.095 Euro

Hinweis zu Pflegegrad 1: Ein Anspruch auf die reguläre vollstationäre Pflegepauschale besteht erst ab Pflegegrad 2. Personen mit Pflegegrad 1 können ihren monatlichen Entlastungsbetrag in Höhe von 131 Euro einsetzen, um Aufwendungen der vollstationären Pflege anteilig erstattet zu bekommen.

Die über die Kassenpauschale hinausgehenden Kosten (der einrichtungseinheitliche pflegebedingte Eigenanteil bzw. EEE) sowie die Kosten für Unterkunft, Verpflegung („Hotelkosten“) und Investitionen müssen von den Versicherten selbst getragen werden.

Um die finanzielle Belastung durch den pflegebedingten Eigenanteil abzufedern, zahlt die Pflegekasse für Bewohner der Pflegegrade 2 bis 5 einen gestaffelten Leistungszuschlag. Dieser richtet sich nach der bisherigen Verweildauer in vollstationärer Pflege:

• Im 1. Jahr (Monat 1 bis 12): 15 % des pflegebedingten Eigenanteils

• Im 2. Jahr (Monat 13 bis 24): 30 % des pflegebedingten Eigenanteils

• Im 3. Jahr (Monat 25 bis 36): 50 % des pflegebedingten Eigenanteils

• Ab dem 4. Jahr (ab Monat 37): 75 % des pflegebedingten Eigenanteils

Dieser Zuschuss reduziert ausschließlich den rein pflegebedingten Eigenanteil. Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und die betrieblichen Investitionskosten der Einrichtung verbleiben in voller Höhe beim Heimbewohner (bzw. werden bei unzureichendem Einkommen und Vermögen über die Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII getragen).