Facharztbudgetierung

Die so Facharztbudgetierung bezeichnet die Begrenzung der Vergütung, die niedergelassene Fachärzte für die ambulante Behandlung gesetzlich Krankenversicherter erhalten können. Sie ist Teil der Honorarverteilung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und soll dazu beitragen, die Ausgaben für ambulante ärztliche Leistungen zu steuern.

Damit ist die Facharztbudgetierung ein Instrument zur Steuerung der Ausgaben für ambulante fachärztliche Leistungen in der GKV. Sie betrifft vor allem die Vergütung der Praxen. Für Patienten besteht grundsätzlich weiterhin ein Anspruch auf die medizinisch notwendige vertragsärztliche Versorgung; mögliche Auswirkungen auf Termine und Wartezeiten hängen von den jeweiligen Rahmenbedingungen ab. Auch betrifft die Budgetierung nicht alle Facharztleistungen gleichermaßen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung fordert aktuell weiterhin die vollsträndige Vergütung fachärztlicher Leistungen.

Die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen richtet sich nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Viele ambulante Leistungen werden innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) abgerechnet. Diese wird zwischen den Krankenkassen und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) vereinbart und bildet einen wesentlichen finanziellen Rahmen für die ambulante Versorgung. 

Für zahlreiche fachärztliche Leistungen gelten dabei Mengenbegrenzungen. Ein wichtiges Instrument sind die Regelleistungsvolumen (RLV) und die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV). Sie legen fest, welches Leistungsvolumen einer Arztpraxis innerhalb eines Abrechnungszeitraums zu bestimmten Bedingungen vergütet wird. Die konkrete Ausgestaltung hängt unter anderem von der Fachgruppe und den regionalen Honorarverteilungsregelungen ab. Gesetzliche Grundlage dafür ist  unter anderem § 87b SGB V. 

Werden bestimmte Mengen- oder Vergütungsgrenzen überschritten, können zusätzliche Leistungen nur noch mit einem geringeren Honorar vergütet werden oder unter bestimmten Voraussetzungen unvergütet bleiben. Es gibt jedoch Ausnahmen, Sonderregelungen und Leistungen, die außerhalb der entsprechenden Budgets vergütet werden.

Die Facharztbudgetierung betrifft in erster Linie die Vergütung der Arztpraxen, nicht unmittelbar den Leistungsanspruch der Versicherten. Gesetzlich Versicherte haben grundsätzlich Anspruch auf die medizinisch notwendige vertragsärztliche Behandlung im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben.
Indirekt kann die Budgetierung dennoch Auswirkungen auf die Versorgung haben. Wenn eine Praxis zusätzliche Behandlungen nur mit geringerem Honorar abrechnen kann, kann dies ihre wirtschaftlichen Anreize und die Organisation der Sprechstunden beeinflussen. Kritiker sehen darin ein mögliches Risiko für längere Wartezeiten oder eingeschränkte Terminangebote. Ob und in welchem Umfang solche Effekte tatsächlich auftreten, hängt von der jeweiligen Fachrichtung, der regionalen Versorgungslage und den geltenden Vergütungsregelungen ab.

Die Budgetierung betrifft vor allem ambulante vertragsärztliche Leistungen, die innerhalb der entsprechenden Vergütungssysteme abgerechnet werden. Welche Leistungen einer Mengenbegrenzung unterliegen und welche außerhalb der Budgets vergütet werden, richtet sich nach den geltenden Regelungen des EBM und der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung.
Nicht jede fachärztliche Leistung ist gleichermaßen budgetiert. Für bestimmte Leistungen, beispielsweise ausgewählte diagnostische oder besonders förderungswürdige Leistungen, können gesonderte Vergütungsregelungen gelten.

Der Begriff Facharztbudgetierung wird häufig allgemein für die Begrenzung der fachärztlichen Vergütung verwendet. Davon zu unterscheiden sind konkrete Instrumente wie Regelleistungsvolumen und qualifikationsgebundene Zusatzvolumen. Diese regeln die Vergütung bestimmter Leistungen einer Praxis und sind nicht mit einer pauschalen Obergrenze für sämtliche Behandlungen eines Facharztes gleichzusetzen.