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Patientenrechte: Krankenkasse muss nach verschlafener Frist Prothese bezahlen

11.03.2014

Erste Rechtsprechung zur Genehmigungsfrist von Leistungen nach dem Patientenrechtegesetz

Seit genau einem Jahr ist das neue Patientenrechtegesetz in Kraft, welches unter anderem auch eine Fristenregelung für Leistungsanträge an die Krankenkassen enthält.

Mit dem neuen Gesetz gilt: Jeder Antrag auf eine Kostenerstattung einer Leistung gilt juristisch als genehmigt, wenn die Kasse nicht innerhalb von drei Wochen darüber entschieden und regiert hat. Der entsprechende Passus im Paragraph 13 des Fünften Sozialgesetzbuches (§ 13 Abs. 3a SGB V) wurde durch das Patientenrechtegesetz eingebracht.

Muss der Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) herangezogen werden, gelten fünf Wochen als Maximalfrist. Verstreicht auch dieser Zeitraum, muss die Leistung unabhängig vom Prüfungsergebnis des MDK bewilligt werden.

Ein aktueller Rechtsfall brachte nun nach einem Jahr die erste juristische Anwendung zugunsten einer Versicherten aus Sachsen-Anhalt. Die beinamputierte Frau hatte eine Oberschenkelprothese ( Kosten ca.  48.000,00 Euro ) bei der Krankenkasse beantragt. Diese ließ die Antragsfrist verstreichen, ohne ein Gutachten in Auftrag zu geben. Weil auch eine Begründung für die Fristüberschreitung nicht vorlag, muss der Antrag der Versicherten genehmigt werden.

 
Aktenzeichen S 21 KR 282/13 ( Sozialgericht Dessau-Roßlau )