Aus für Wahltarife der AOK Rheinland/Hamburg

veröffentlicht am 01.08.2019 von Redaktion krankenkasseninfo.de

Ein Einzelzimmer ist Glückssache für Kassenpatienten(c) Paul-Georg Meister / Pixelio.de

Das Bundessozialgericht hat der AOK Rheinland/Hamburg verboten, selektive private Wahlleistungen gegen Extra-Prämien zu versichern. In einem weiteren Urteil wurde der gesetzlichen Kasse untersagt, mit finanziellen Vergünstigungen bei externen Partnern Mitgliederwerbung zu betreiben. Durch die beiden Urteile ist der Gestaltungsspielraum bei den Wahltarifen und Werbeofferten deutlich eingeschränkt.

Betroffen von dem gerichtlichen Verbot sind Versicherte, welche bislang einen der Wahltarife vom Typ ‚Kostenerstattung‘ bei der AOK nutzen. Dieser Wahltariftyp bietet die Abkehr vom sonst in der GKV geltenden ‚Sachleistungsprinzip‘. Versicherte können sich dafür entscheiden, alle Leistungen zunächst in bar zu zahlen und anschließend die Rechnung zur Erstattung bei der Kasse einzureichen. In Kostenerstattungstarifen ist es möglich, höhere Vergütungen zu als im GKV-Bereich üblich zu vereinbaren. Dadurch werden für Kassenpatienten zum Beispiel erweiterte Behandlungsmöglichkeiten ermöglicht.

Einzigartige Extras für Kassenpatienten

Ein Krankenrücktransport mit dem Hubschrauber ist keine GKV-Leistung(c) Joachim Jürgens / Pixelio.de

Die AOK Rheinland/Hamburg hatte die Anwendungen des Wahltarifmodells kreativ erweitert – mit großem Erfolg. Bis zu 500.000 Versicherte nutzten die an sich sonst wenig beliebte Kostenerstattungsoption, um sich für eine der attraktiven Extraleistungen zu versichern. Wie in einem Baukastensystem hatten die teilnehmenden Versicherten die Möglichkeit, sich für einzelne nicht gesetzliche Extra-Leistungen abzusichern, ohne sich dafür an einen der zuständigen privaten Anbieter wenden zu müssen. So enthielt der so genannte „Auslandsreise-Wahltarif“ auch die sonst nirgendwo in der GKV enthaltene Klausel ‚Rücktransport nach Deutschland‘. Auch Privatleistungen wie Einbettzimmer, Brillen, kieferorthopädische Behandlungen oder höherwertigen Zahnersatz konnten die AOK-Versicherten mit Extra-Zahlungen absichern.

PKV sah unzulässige Konkurrenz

private Krankenversicherung oder gesetzliche Krankenkasse?(c) Fotolia.de / stockWERK

Dadurch sah sich die private Continentale Krankenversicherung in ihrer Berufsfreiheit verletzt und erhob Klage. Dieser Ansicht schlossen sich die Kasseler Richter an und verurteilten die beklagte Krankenkasse zur Unterlassung.
Nach den gesetzlichen Vorgaben seien Wahltarife lediglich für sämtliche medizinische Leistungen beziehungsweise einen Leistungsbereich, wie zum Beispiel die Zahnbehandlung, vorgesehen. Kostenerstattung für einzelne Leistungen anzubieten, sei hingegen vom Gesetz nicht gedeckt und daher unzulässig. Derartige Leistungen könnten nur als sogenannte Satzungsleistungen angeboten werden, die für alle Versicherten gelten würden und durch den Beitragssatz abgedeckt seien müssten.

AOK will Betroffenen schnell helfen  

In der Begründung zum Urteil mit dem Aktenzeichen B 1 KR 34/18 R heißt es, der Gesetzgeber habe nicht vorgesehen, dass Kassen mit Einzelleistungen in Wettbewerb mit den privaten Krankenversicherungen treten.

Die AOK Rheinland/Hamburg reagierte mit bedauern auf das Urteil. „Seit zwölf Jahren haben wir uns für Wahltarife eingesetzt, die Menschen mit Vorerkrankungen und Behinderungen den Zugang zu zusätzlichen Leistungen im Krankheitsfall ermöglichen“, so AOK-Chef Günter Wältermann. „Wir werden uns nun mit den Betroffenen direkt in Verbindung setzen und zusammen mit Partnern aus der privaten Versicherungswirtschaft einen schnellen Übergang erarbeiten.“

Werbung mit Angeboten bei anderen Unternehmen unzulässig

Weiterhin hatte auch der Verband der Ersatzkassen (vdek) Klage gegen die AOK Rheinland/Hamburg erhoben, da die Kasse bei Versicherten mit Rabatten und Sonderkonditionen bei sogenannten Vorteilspartnern warb. So pries die AOK Rheinland/Hamburg Kochkurse, freien Eintritt in Sauna, Freizeitparks und Bäder sowie die Zugabe eines Fahrradhelms beim Kauf eines E-Bikes an. Solche Kooperationen seien nicht Teil des gesetzlichen Aufgabenbereiches der Krankenkassen und damit ebenfalls unzulässig. ( Az.: B 1 KR 16/18 R )