Erstattungsfähigkeit

Von Erstattungsfähigkeit spricht man, wenn die Kosten einer bezogenen medizinischen Leistung von der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung übernommen werden. Welche Leistungen erstattungsfähig sind, wird im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung dokumentiert.

Die Entscheidung über die Erstattungsfähigkeit trifft der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), in dem Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, Krankenhäuser und Krankenkassen vertreten sind.

Die Frage der Erstattungsfähigkeit wird zum Beispiel beim Kauf von Arzneimitteln relevant.

Wird Versicherten ein verschreibungspflichtiges Medikament verordnet, erstatten die Krankenkassen die Kosten des Arzneimittels bis zu einer bestimmten, festgelegten Höhe (Festbetrag). Patienten müssen eine Zuzahlung leisten sowie gegebenenfalls die Kostendifferenz tragen, wenn der Herstellerpreis eines Medikaments über der Erstattungshöchstgrenze der GKV liegt.

An den sogenannten rezeptfreien Arzneimitteln beteiligen sich die Krankenkassen grundsätzlich nicht finanziell, sodass Versicherte die Kosten vollständig selbst tragen müssen. Eine Ausnahme gilt nur bei Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen bis zum 18. Lebensjahr.

Unter Umständen übernimmt die Krankenkasse auch bei schweren Erkrankungen die Kosten für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (Einzelfallentscheidung) . Darüber hinaus haben Krankenkassen die Möglichkeit, Kosten für bestimmte nicht verschreibungspflichtige Medikamente als sogenannte individuelle Satzungsleistung zu übernehmen.

Gesetzlich Versicherte können sich für den Wahltarif Kostenerstattung entscheiden. In diesem Fall müssen sie die Behandlungskosten zunächst selbst übernehmen und können sich diese anschließend von ihrer Krankenkasse erstatten lassen.

Erstattungsfähig sind dabei aber nur die im Leistungskatalog der GKV vorgesehen Leistungen.