Zahnersatz
Gesetzlich Versicherte haben Anspruch auf eine medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz. Der Zahnersatz umfasst beispielsweise Zahnkronen, Brücken und in medizinisch begründeten Fällen auch Implantate. Vor Behandlungsbeginn stellt der Zahnarzt einen Heil- und Kostenplan auf, der von der individuellen Krankenkasse des Patienten geprüft und genehmigt werden muss.
Kostenübernahme für Zahnersatz
Im Fall eines Zahnersatzes haben gesetzlich Versicherte eine Anspruch auf einen Festzuschuss von der Krankenkasse. Grundlage dafür ist der individuelle Befund des Zahnarztes im Heil- und Kostenplan. Für jeden Befund gibt es eine exakt festgelegte medizinische Regelversorgung bzw. Standardtherapie. Die Kosten der Behandlung setzten sich Material- und Laborkosten zusammen.
Diesen Zuschuss für die Versorgung mit Brücken, Kronen und Prothesen ist ab dem 01.10.2020 von 50 Prozent auf 60 bis 75 Prozent angestiegen. Die Höhe des Festzuschusses ist zudem abhängig davon, ob im Bonusheft die jährliche Vorsorgeuntersuchungen nachzuweisen ist. Ist diese fünf Jahre in Folge durchgeführt wurden, so erhöht sich der Zuschuss auf 70 Prozent, ist die Durchführung sogar für die letzten zehn Jahre im Bonusheft nachzuweisen, erhöht er sich auf 75 Prozent. Dieser feste Zuschuss wird aus Durchschnittswerten gebildet und jedes Jahr neu festgesetzt. Die übrigen Kosten trägt der Patient als Eigenanteil selbst.
Zusätzlich kann mit einer Zahnzusatzversicherung der Eigenanteil reduziert werden. Mehr Informationen dazu können bei der individuellen Krankenkasse erfragt werden.
Regelversorgung (Standardtherapie)
Kronen, Brücken und Prothesen gehören zur Standardtherapie, die auch als Regelversorgung bezeichnet wird. Diese wurde von den Kassen und der Zahnärzteschaft festgelegt. Gesetzlich versicherte Patienten haben auf diese Regelversorgung einen gesetzlichen Anspruch.
Den Zahnärzten und Krankenkassen steht ein Katalog mit etwa 50 Einzelbefunden zur Verfügung, aus denen sie den Festzuschuss unter Berücksichtigung des Zustands des gesamten Gebisses ableiten. Zu diesen Befunden zählen beispielsweise die zahnbegrenzte Lücke im Frontalzahn- und Seitenzahnbereich, ein zahnloser Ober- oder Unterkiefer oder ein Restzahnbestand von bis zu drei Zähnen.
Da die Regelversorgung laut Sozialgesetzbuch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein muss, ist der Zahnersatz an den Seitenzahnbereichen aus Nicht-Edelmetallen wie beispielsweise Titan. Diese sind preiswert, stabil, passgenau und von hoher Lebensdauer. Im sichtbaren vorderen Zahnbereich wird zahnfarbene Teilverblendung von der Krankenkasse bezuschusst.
Möchte der Patient Leistungen für Zahnersatz über die gesetzliche Regelversorgung hinaus beanspruchen, wie beispielsweise hochwertigeres Material, bleiben die über dem Festschuss liegenden Kosten allein bei ihm. Es ist daher ratsam sich vor der Behandlung vom Zahnarzt intensiv hinsichtlich der Mehrkosten und eventuellen Alternativen, beraten zu lassen.
gleichartige oder andersartige Versorgung
Außerhalb der Regelversorgung gibt es zwei Möglichkeiten der Behandlung:
- gleichartige Versorgung: Eine gleichartigen Versorgung beinhaltet sowohl gesetzlich wie auch zusätzliche Leistungen. Dies betrifft beispielsweise die Verblendung einer Metall-Krone oder -Brücke. Dabei rechnet der Zahnarzt die Zusatzkosten für die Verblendung privat, den Rest gesetzlich ab.
- andersartige Versorgung: Diese Lösung unterschiedet sich komplett von der gesetzlichen. Auch in diesem Fall erhält man den Festzuschuss, jedoch wird die Behandlung nach der privaten Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnet.
Härtefallregelung bei Zahnersatz
Eine Härtefallregelung sieht den doppelten Festzuschuss zur Regelversorgung für gesetzlich Versicherte mit geringem Einkommen vor. Dies betrifft Patienten,
- mit einem monatlichem Bruttoeinkommen von nicht mehr als 1.316 Euro (Stand 2021) (1.809,50 Euro, wenn sie mit einem Angehörigen zusammen wohnen und plus 329 Euro für jeden weiteren Angehörigen) oder
- die Beziehern von Sozialleistungen,
- die Empfänger von Hartz IV,
- die Empfänger von Kriegsopferfürsorge,
- die Empfänger von Grundsicherung im Alter und Erwerbsminderung sind,
- die in einem Heim leben und die dafür anfallenden Kosten von einem Sozialhilfeträger oder die Kriegsopferfürsorge übernommen wird,
- die Berufsausbildungsbeihilfe oder
- die Bafög beziehen.
In diesen Fällen erstatten die gesetzlichen Krankenkassen die vollen Kosten zur Standardtherapie. Liegt der Patient nur knapp über der Härtefallgrenze, beteiligen sich die Kassen nach individueller Prüfung in der Regel mit einem höheren Festzuschuss.